Des stratégies potentielles pour améliorer les taux de vaccination des enfants au Canada

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Dans une perspective démographique, les vaccins systématiques pour enfants au Canada ont des bienfaits immenses pour la santé par rapport à leurs effets secondaires potentiels ^[1]. Pourtant, de nombreux enfants sont sous-vaccinés. Parmi les raisons courantes pour expliquer ce phénomène, soulignons le simple oubli des parents quant au moment prévu pour faire vacciner leur enfant, la difficulté de se rendre à une clinique pendant les heures d’ouverture, le scepticisme envers le danger que représentent les maladies évitables par la vaccination, la conviction que les enfants sont « trop jeunes » pour recevoir certains vaccins (ou qu’ils en reçoivent trop ou qu’ils doivent développer leur « immunité naturelle ») et, enfin, la méfiance envers la crédibilité des professionnels de la santé ou envers l’innocuité et l’efficacité des vaccins ^[2].

De récentes éclosions de rougeole et la prise de conscience croissante du public à l’égard de la propagation inévitable de la rougeole à moins qu’environ 95 % de la population générale soit immunisée ont suscité un intérêt envers l’adoption d’exigences vaccinales pour l’entrée à l’école afin d’accroître la couverture vaccinale et de prévenir la propagation de maladies évitables par la vaccination. On peut désormais mieux comprendre que même si la cible nationale de 95 % était atteinte, des éclosions pourraient tout de même survenir dans les localités où de nombreux habitants ne sont pas vaccinés ^[3]. En Ontario, au Nouveau-Brunswick et dans toutes les régions des États-Unis et de l’Australie, il est établi depuis longtemps que les enfants doivent être entièrement vaccinés pour pouvoir commencer l’école.

On peut seulement estimer les taux de couverture vaccinale au Canada, car les registres régionaux sont relativement récents et de nombreux professionnels de la santé sont autorisés à administrer les vaccins. Le taux de vaccination est évalué par les Enquêtes nationales sur la couverture vaccinale des enfants, réalisées tous les deux ans par Statistique Canada ^[4]. Les données les plus récentes remontent au 1er mars 2021. Chez les enfants de deux ans, la couverture de chaque vaccin était évaluée comme suit : rougeole, rubéole et oreillons (RRO, au moins une dose) à 92 %; varicelle à 88 %; diphtérie, coqueluche et tétanos (DCaT) à 77 %; poliovirus à 92 %; Haemophilus influenzae de type b (Hib) à 75 %; infection à méningocoque à 91 %; infection à pneumocoque à 85 % et rotavirus à 86 %. Chez les enfants de sept ans, la couverture de la dose de rappel du vaccin contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos (dCaT) s’élevait à 72 %. Chez les adolescents de 14 ans, la couverture du vaccin contre le virus du papillome humain (VPH) atteignait 84 % et celle contre le virus de l’hépatite B (VHB), 89 %, tandis que chez les jeunes de 17 ans, 93 % avaient reçu la dose de rappel du vaccin dCaT et 89 %, le vaccin contre le méningocoque ^[4].

En 2021, les taux de vaccination étaient semblables à ceux de 2019, à part une augmentation de la vaccination contre le VPH chez les garçons, mais ils n’atteignaient pas les objectifs canadiens. Ils variaient considérablement selon les provinces et les territoires ^[4][5].

Des tendances similaires ont été observées aux États-Unis et en Australie. En 2021 et 2022, la couverture vaccinale dans les maternelles des États-Unis s’élevait à 93,5 % pour deux doses du vaccin RRO; à 93,1 % pour le nombre de doses du vaccin DCaT exigé par l’État; à 93,5 % pour le vaccin contre la polio et à 92,8 % pour le nombre de doses du vaccin contre la varicelle exigé par l’État ^[6]. Un sondage de suivi effectué en 2022-2023 a démontré le maintien de la couverture nationale aux alentours de 93 %, mais un recul à moins de 90 % dans 12 à 14 États ^[7]. En 2022, la couverture vaccinale des adolescents correspondait à 76 %, 88,6 % et 89,9 % pour au moins une dose du vaccin contre le VPH, au moins une dose du vaccin contre le méningocoque (MenACWY) et au moins une dose du vaccin dcaT, respectivement ^[8]. En décembre 2023, les taux de couverture de l’Australie s’établissaient à 93,2 %, 91,2 % et 93,9 % chez tous les enfants d’un an, de deux ans et de cinq ans, respectivement ^[9].

Puisque de nombreux parents trouvent la décision de vacciner complexe, il est nécessaire d’évaluer attentivement et de mettre en œuvre de nouvelles stratégies de vaccination au Canada. L’adoption d’exigences vaccinales pour l’entrée à l’école comporte un désavantage : même les parents qui sont en faveur de la vaccination peuvent considérer cette approche comme une ingérence dans leur droit de choisir ce qu’ils considèrent le mieux pour leur enfant. Les exigences vaccinales pour l’entrée à l’école peuvent donc involontairement alimenter les campagnes anti-vaccination par des objections axées sur les droits individuels, tant dans les médias imprimés que dans les réseaux sociaux. On peut partiellement anticiper ce problème en autorisant des exemptions non médicales, mais selon de récentes analyses, ces demandes sont à la hausse tant aux États-Unis ^[10] qu’en Ontario ^[3], ce qui freine l’intérêt de revoir les exigences vaccinales pour l’entrée à l’école. Par ailleurs, des Enquêtes nationales sur la couverture vaccinale des enfants antérieures ont établi que la couverture vaccinale de l’Ontario et du Nouveau-Brunswick, les deux provinces dotées d’exigences vaccinales pour l’entrée à l’école, était semblable à celle des autres régions sociosanitaires [11,12].

Aux États-Unis, ces exigences ont accru substantiellement la couverture vaccinale ^[13] lors de leur entrée en vigueur, mais elles ont été adoptées il y a plusieurs décennies, à une époque où les responsabilités sociales l’emportaient encore sur les droits individuels. Cet équilibre n’existe peut-être plus dans le Canada d’aujourd’hui. D’après une récente analyse systématique, les études qui appuyaient les exigences vaccinales pour l’entrée à l’école provenaient surtout de régions où les taux de vaccination de référence étaient relativement faibles ^[14]. De plus, la publicité négative entourant cette obligation peut inciter des parents qui auraient autrement fait vacciner leurs enfants aux moments voulus à retarder la vaccination jusqu’à l’entrée de leurs enfants à l’école. Selon certaines données probantes, ces reports sont plus fréquents aux États-Unis ^[15]. Puisque de nombreuses infections évitables par la vaccination sont plus graves chez les jeunes enfants, cette tendance est inquiétante. Les parents peuvent également « contourner » cette obligation en optant pour l’école à la maison. Par ailleurs, des ressources financières et législatives importantes doivent être mobilisées pour assurer le respect des exigences vaccinales au moment de l’entrée à l’école.

L’Australie a instauré des incitations financières afin d’encourager les parents à faire vacciner leurs enfants, et les parents ne reçoivent pas de prestations en cas d’exemption non médicale ^[16]. Ces programmes et leurs résultats n’ont pas fait l’objet d’études. De telles incitations financières seraient difficiles à adopter au Canada. En effet, à cause de la panoplie de registres, il serait compliqué de vérifier l’état vaccinal de chaque enfant.

Les politiques sanitaires canadiennes doivent viser à garantir que les parents fassent vacciner leurs enfants pour des raisons positives, soit assurer une protection contre des maladies et réduire les risques, plutôt que pour éviter les répercussions légales liées à la non-vaccination ^[17].

RECOMMANDATIONS POUR AMÉLIORER LA COUVERTURE VACCINALE

Puisque très peu d’études reflètent le contexte canadien, les recommandations suivantes reposent largement sur des avis d’experts.

1. Les provinces et les territoires devraient être tenus de créer des registres de vaccination électroniques et de permettre aux professionnels de la santé d’accéder facilement au dossier en ligne de tous les enfants. Des bases de données consultables à jour amélioreraient la collecte et le suivi des données.

2. Les parents devraient être avisés automatiquement lorsque leur enfant est en retard pour recevoir un vaccin. Des messages textes suivis d’un courriel sont probablement les meilleurs modes de rappel aux jeunes parents qui ont tendance à changer souvent d’adresse postale. Des registres en ligne et des dossiers de vaccination transférables contribueraient à accélérer ce processus.

3. Les cliniques de santé publique et tous les vaccinateurs devraient promouvoir l’application CANimmunize (www.canimmunize.ca/fr) pour aider les parents à suivre les calendriers d’administration des vaccins.

4. Il faut surmonter les obstacles à un accès équitable aux vaccins : Les heures d’ouverture et le lieu des cliniques et des centres de santé devraient être pratiques pour les parents sur le marché du travail. Dans chaque localité, il devrait y avoir au moins une clinique sans rendez-vous qui, certains jours, offrirait la vaccination. En cas de rendez-vous, le processus devrait être simple et adapté aux langues maternelles de la clientèle. Le temps d’attente entre le moment de la demande et le rendez-vous ne devrait pas dépasser deux semaines. Dans les régions où ce sont les médecins qui administrent généralement les vaccins, les cliniques de médecine familiale sans rendez-vous devraient être tenues d’administrer tous les vaccins systématiques.

5. À l’entrée à l’école, la remise d’un dossier de tous les vaccins administrés devrait être obligatoire. Lors des éclosions, ces dossiers sont inestimables pour les autorités sanitaires.

6. Pour répondre aux besoins des enfants dont les parents ne respectent pas le calendrier de vaccination, mais ne sont pas opposés à l’administration des vaccins, un programme de vaccination en milieu scolaire devrait être offert au moins une fois pendant l’année scolaire. Il faudrait prendre contact avec les parents de chaque enfant qui ne remet pas le formulaire d’autorisation. Les parents réticents à faire vacciner leurs enfants devraient être orientés vers les ressources appropriées, idéalement sous forme de bref cours offert à l’école ou en ligne.

7. Les programmes d’enseignement canadiens devraient inclure de la matière sur les maladies évitables par la vaccination et les bienfaits des vaccins, afin que la prochaine génération de parents comprenne mieux les risques des maladies, les effets des vaccins et l’importance de l’immunité collective.

Il faudra réaliser d’autres recherches sur les résultats cliniques et le rapport coût-efficacité de l’adoption d’exigences vaccinales pour l’entrée à la garderie ou à l’école, des programmes d’incitation financière et des autres stratégies visant à accroître la couverture vaccinale.

Addenda

La pandémie de COVID-19 a apporté des éclaircissements au sujet des facteurs nombreux et complexes qui contribuent à la faible couverture vaccinale au Canada en général et dans les groupes marginalisés en particulier. Il faut adapter aux diverses populations les stratégies pour améliorer les taux de vaccination en fonction d’une meilleure compréhension des iniquités en place et des facteurs qui exacerbent la méfiance envers le système de santé — et les professionnels de la santé — et peuvent nuire à la couverture vaccinale. De telles stratégies doivent reposer sur des approches novatrices, multidimensionnelles et non prescriptives qui mobilisent les localités touchées et supposent une compréhension du caractère multifactoriel d’une couverture vaccinale sous-optimale. En effet, le faible taux de vaccination ne dépend pas seulement de la réticence envers la vaccination, mais est souvent influencé par des problèmes d’accès. Des stratégies et des programmes créatifs s’imposent pour accroître l’accès aux vaccins dans les familles immigrantes et d’autres populations aux prises avec des obstacles à l’obtention des vaccins systématiques chez les enfants. TOUS les enfants et les adolescents devraient disposer d’un même accès aux soins de première ligne, y compris les vaccins, afin d’optimiser la prévention des maladies tant auprès des individus que de la population du Canada.

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie et des représentants du Collège des médecins de famille du Canada ont révisé le présent document de principes.

COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE (2018)

Membres : Michelle Barton-Forbes MD; Natalie A. Bridger MD; Shalini Desai MD; Michael Forrester MD; Ruth Grimes MD (représentante du conseil); Charles Hui (membre sortant); Nicole Le Saux MD (présidente); Marina I. Salvadori MD (membre sortante); Otto G. Vanderkooi MD

Représentants : Upton D. Allen MBBS, Groupe de recherche canadien sur le sida chez les enfants; Tobey Audcent MD, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages, Agence de la santé publique du Canada; Carrie Byington MD, comité des maladies infectieuses, American Academy of Pediatrics; Fahamia Koudra MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Rhonda Kropp B. Sc. inf., MHP, Agence de la santé publique du Canada; Marc Lebel MD, Programme canadien de surveillance active de l’immunisation (IMPACT); Jane McDonald MD, Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada; Dorothy L. Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation

Conseillère : Noni E. MacDonald MD

Auteure principale : Joan L. Robinson MD

Mise à jour le 15 juillet 2024 par Michelle Barton MD, Dorothy L. Moore, Cora Constantinescu

Références

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.