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La toxicité du plomb sous un nouvel angle : l’exposition à de faibles doses de plomb chez les enfants canadiens

Affichage : le 21 juin 2019

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Auteur(s) principal(aux)

Irena Buka, Catherine Hervouet-Zeiber; Société canadienne de pédiatrie, Section de la santé environnementale en pédiatrie

Paediatr Child Health 2019 24(4):294 (Résumé)

Résumé

Les cas de toxicité du plomb aiguë ou subaiguë exigeant un traitement actif sont rares au Canada, mais il est important que les pédiatres connaissent les nouvelles données probantes reliant de faibles taux de plomb à des déficits neurodéveloppementaux. Selon Santé Canada, on constate un potentiel d’exposition pendant la période prénatale, chez les nourrissons et chez les tout-petits, attribuable à la présence de plomb dans la nourriture, l’eau, la poussière domestique, la terre et les produits portés à la bouche. Les enfants qui ont des troubles neurodéveloppementaux et qui habitent dans de vieux logements et les nouveaux arrivants au Canada seraient plus à risque. Les symptômes peuvent être latents, subtils et chroniques. Les dosages sanguins, largement disponibles en clinique, ne confirment pas le diagnostic, à moins d’une exposition récente. L’Enquête canadienne sur les mesures de la santé présente des données sur la biosurveillance humaine, et Santé Canada propose que les cliniciens utilisent ces nouvelles valeurs de référence. La détection précoce et la prévention de l’exposition au plomb sont d’importants objectifs de santé publique, en raison des effets chroniques et du traitement complexe de la toxicité du plomb.

Mots-clés : Blood lead levels; Cognitive deficit; Lead exposures; Lead toxicity; Paediatrics

Il est rare que des pédiatres du Canada observent une toxicité du plomb aiguë ou subaiguë caractérisée par des céphalées, des douleurs abdominales, une anémie, une constipation, des vomissements, de la maladresse, de la somnolence, un état de stupeur, une insuffisance rénale, des convulsions ou un risque de décès. En effet, d’importantes interventions de santé publique ont progressivement réduit la plombémie chez les enfants canadiens au cours des dernières décennies. Le plomb a été retiré de l’essence dans les années 1990, ce qui a limité considérablement l’exposition par inhalation. Les concentrations de plomb contenues dans la peinture intérieure utilisée dans les domiciles canadiens ont également diminué depuis la fin des années 1950, à la fois grâce à des initiatives volontaires de l’industrie et à des restrictions plus rigoureuses en vertu de la Loi sur la protection de la santé de 1976 [1]. Cependant, à Flint, dans l’État du Michigan aux États-Unis, un changement de la source d’approvisionnement en eau de la Ville a donné lieu à des concentrations élevées de plomb dans l’eau, qui ont été constatées en 2015. La crise de santé publique qui persiste depuis rappelle l’importance de surveiller étroitement les canalisations en plomb vétustes au Canada [2]. Le présent point de pratique vise à aider les cliniciens à repérer, évaluer et prendre en charge les enfants à risque d’exposition au plomb et à éviter de nouvelles expositions. Il a été rédigé à partir de consensus reposant sur une analyse d’études canadiennes et sur des documents de Santé Canada, des publications de l’Organisation mondiale de la Santé ainsi que des ressources du gouvernement des États-Unis et d’autres organisations spécialisées.

La vigilance demeure de mise pour dépister les symptômes plus graves de toxicité du plomb, mais l’essentiel de l’orientation des soins porte désormais sur les manifestations neurologiques à plus faibles doses [3]. De nombreux déterminants de la santé influent sur la symptomatologie neurodéveloppementale, mais l’exposition au plomb pendant la période prénatale et jusqu’à l’âge de deux ou trois ans peut entraîner des séquelles permanentes. En 2003, l’Organisation mondiale de la Santé estimait que 3,5 % des handicaps intellectuels légers dans le monde étaient causés par l’exposition au plomb [4], et une analyse groupée subséquente a démontré la présence de déficits cognitifs à des plombémies beaucoup plus faibles que celles considérées comme néfastes auparavant [3].

Par le passé, le Canada a emboîté le pas aux États-Unis lorsqu’ils ont diminué progressivement la plombémie jugée « inquiétante » chez l’enfant : d’un taux initial de 40 mcg/dL en 1970, celle-ci est passée à 30 mcg/dL en 1975, puis à 25 mcg/dL en 1985 et à 10 mcg/dL en 1990 [5]. En 2012, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis ont annoncé un nouveau taux de référence de 5 mcg/dL, d’après le 97,5 e percentile de plombémie chez les enfants des États-Unis de un à cinq ans [6]. L’American Academy of Pediatrics (AAP) a adopté ce taux de référence en 2016 [7]. Selon une étude récente, environ 3 % des enfants des États-Unis présentent une plombémie d’au moins 5,0 mcg/dL [8].

En 2017, Santé Canada a publié son Quatrième rapport sur la biosurveillance humaine des substances chimiques de l’environnement au Canada [9], qui contenait une évaluation des moyennes à certains percentiles des taux de plomb dans le sang et l’urine selon le groupe d’âge et le sexe. Ce rapport contenait toutefois une importante limite, soit l’absence de mesure chez les enfants de moins de trois ans, qui forment la population la plus vulnérable et le groupe chez qui les taux de plomb sont les plus susceptibles d’être élevés.

Les sources environnementales potentielles d’exposition au plomb chez les enfants canadiens

Les enfants peuvent être exposés quotidiennement et simultanément à de nombreux contaminants environnementaux, que ce soit chez eux, en milieu de garde, à l’école ou ailleurs. Il peut y avoir une période de latence avant que les effets de cette exposition soient diagnostiqués. Les enfants sont particulièrement vulnérables à l’exposition dans l’environnement en raison de leur croissance et de leur développement rapides, du caractère dynamique de leur physiologie, de leurs comportements uniques, ainsi que du potentiel d’effets permanents.

Il est possible d’être exposé au plomb dès la période prénatale, à cause des réserves endogènes de la mère et de son exposition à des sources exogènes pendant la grossesse [10]. Après la naissance, l’exposition peut se faire par ingestion, inhalation ou absorption cutanée. Les enfants d’âge préscolaire peuvent absorber environ 40 % du plomb qu’ils ingèrent par mégarde, alors que les adultes n’en absorbent qu’environ 10 %. Environ 70 % des réserves de plomb de l’organisme sont emmagasinées dans les os et peuvent être libérées dans le sang lors du remodelage osseux pendant l’enfance, l’adolescence ou le vieil âge ou en réaction au stress, à une grossesse ou à la malnutrition [11].

Selon Santé Canada, les principales sources potentielles d’exposition au plomb chez les jeunes enfants sont les aliments et l’eau, la poussière domestique et la terre, ainsi que les produits portés à la bouche qui contiennent du plomb [1][11]. Le plomb en provenance des aliments et des boissons courants correspond à environ 0,1 mcg par kilogramme de poids corporel par jour, l’exposition globale la plus élevée s’observant chez les enfants. Le plomb peut s’accumuler dans les aliments cultivés sur d’anciens terrains industriels, près de vieux bâtiments ou d’anciennes routes achalandées, mais peut également provenir de l’eau ou de l’air ou être introduit autrement pendant la croissance, le transport, la préparation ou l’entreposage des aliments. L’interdiction des soudures au plomb dans les conserves de la plupart des pays, y compris le Canada, a considérablement réduit l’exposition au plomb par les aliments. Les Autochtones qui chassent et adoptent un régime traditionnel, y compris la consommation de gibier tué par des balles de plomb, peuvent être à risque. Dans les vieilles maisons et les vieux quartiers, l’eau peut être contaminée par des canalisations en plomb installées avant 1960 ou réparées à l’aide de soudures au plomb, qui ont été utilisées jusque dans les années 1980 [11]. D’autres sources courantes d’exposition au plomb figurent au tableau 1.

Les enfants les plus vulnérables à l’exposition au plomb

La détermination des enfants les plus à risque d’exposition au plomb est la première mesure préventive. Il faut envisager de doser la plombémie chez les enfants [6][12] :                                                    

  • qui ont habité dans une maison ou un appartement construit avant 1960 au cours des six mois précédents, surtout si l’eau provient de canalisations en plomb, que la peinture d’origine est toujours visible, s’écaille ou craquelle ou que les lieux sont en rénovation.
  • dont un frère, une sœur, un habitant de la maison ou un camarade a une histoire d’intoxication par le plomb.
  • qui présentent un pica, ont ingéré des éclats de peinture ou ont tendance à porter des surfaces peintes à la bouche.
  • qui ont émigré ou été adoptés d’un pays où les plombémies dans la population sont plus élevées qu’au Canada.
  • qui présentent l’un de facteurs de risque précédents, combiné à un trouble neurodéveloppemental connu ou présumé.

Les enfants dont la plombémie est déjà plus élevée que la moyenne (p. ex., nourrisson né d’une mère qui a elle-même été exposée ou qui présentait des carences en métaux bivalents (p. ex., calcium, magnésium, fer, zinc) pendant la grossesse) font partie des sous-populations les plus vulnérables [6][12]. La plombémie des enfants qui présentent un pica ou un déficit neurodéveloppmental comme un trouble du spectre de l’autisme, surtout s’ils aiment porter les objets à leur bouche, a tendance à être plus élevée [13]. Aux États-Unis, les Afro-Américains ou d’autres enfants qui vivent dans la pauvreté sont particulièrement vulnérables, parce qu’ils sont exposés au plomb provenant de logements vieux ou délabrés [13], qui peut se combiner à une mauvaise alimentation. À cause des mécanismes d’absorption communs, les enfants atteints d’une carence minérale (p. ex., en calcium, en fer ou en zinc) absorbent plus de plomb [11].

Une présomption d’exposition à de faibles doses de plomb

Les enfants exposés à de faibles doses de plomb sont souvent asymptomatiques. S’ils ont des symptômes, ceux-ci sont souvent subtils. Ils peuvent inclure un retard cognitif ou d’autres signes neurodéveloppementaux comme l’inattention, l’hyperactivité, la déficience auditive, le manque d’équilibre ou le retard de langage. Les pédiatres peuvent envisager de demander les tests de laboratoire suivants lorsqu’ils soupçonnent une exposition au plomb :

  • Plombémie (prélèvement veineux)
  • Hémogramme
  • Ferritine
  • Calcium, protéine, albumine

Il est également recommandé d’effectuer une histoire nutritionnelle ciblée et une évaluation neurodéveloppementale lors des suivis réguliers. Lorsqu’un cas de référence d’exposition au plomb est diagnostiqué, il faut envisager d’effectuer le questionnaire pédiatrique en santé environnementale auprès des membres de sa famille ou de ses contacts étroits.

Comment confirmer une exposition au plomb

Les professionnels de la santé peuvent demander un dosage de la plombémie, qui est un test simple, standardisé et peu coûteux, pour les enfants qu’ils croient à risque d’exposition au plomb. Une plombémie veineuse élevée est la norme de référence pour confirmer une exposition récente. À cet égard, il faut se rappeler que la demi-vie du plomb est d’environ 45 jours dans les globules rouges. La plombémie peut diminuer lorsque l’exposition s’arrête, mais plutôt que d’être excrété, le plomb migre alors vers d’autres parties de l’organisme, notamment les os. La plombémie atteint généralement un pic vers l’âge de deux ou trois ans chez les enfants [11]. Une faible plombémie ne permet pas d’écarter le plomb de manière satisfaisante des facteurs qui contribuent aux symptômes, particulièrement si on n’a pas observé de taux plus élevés dans le dossier de l’enfant par le passé [14]. Les tests demeurent toutefois utiles pour déterminer les expositions récentes ou continues.

L’interprétation de la plombémie chez les enfants

Les enfants dont la plombémie est supérieure à 5 mcg/dL (0,24 mcmol/L) doivent faire l’objet d’une évaluation approfondie, puis il faut réduire toute source d’exposition connue le plus rapidement possible. Le plomb est considéré comme un élément chimique sans seuil sécuritaire [6], même si, comme on l’a souligné, l’AAP a accepté le taux de référence des CDC de 5 mcg/dL (0,24 μmol/L) en 2016 [6][7]. Il arrive que les laboratoires cliniques canadiens présentent la plombémie en micromoles par litre. Pour convertir les mcmol/L en mcg/dL, il suffit de les multiplier par 20,72 (p. ex., 0,483 mcmol/L = 10 mcg/dL).

L’évaluation des enfants exposés au plomb

Lorsqu’on remarque une plombémie élevée, il faut effectuer une évaluation détaillée de l’environnement de l’enfant. La source de plomb n’est pas nécessairement évidente, ou il peut y en avoir plusieurs. Un questionnaire pédiatrique en santé environnementale (tableau 1) peut aider les professionnels de la santé à déterminer les sources possibles d’exposition.

Tableau 1. Critères du questionnaire pédiatrique en santé environnementale

Maison, milieu de garde, école
  • Quartiers construits jusque dans les années 1960, surtout si l’eau provient de canalisations en plomb ou si les canalisations ou la robinetterie ont été soudées au plomb
  • Édifices construits jusque dans les années 1980 si on y trouve de la peinture à base de plomb, surtout si les surfaces exposées ont été peintes avant 1960
  • Édifices mal entretenus que fréquente l’enfant
  • Proximité d’une zone industrielle ou d’un site d’enfouissement condamné ou en exploitation
  • Proximité d’une route achalandée (moins de 45 mètres, ou 30 verges) ou d’un aéroport où atterrissent de petits avions

Produits de consommation
  • Bijoux de fantaisie
  • Bougies (p. ex., plomb dans la mèche)
  • Jouets peints, crayons de cire, mini-stores, articles de vinyle (p. ex., jouets, contenants, boîtes à lunch), sacs réutilisables peints, lorsque ces objets sont importés
  • Cosmétiques (p. ex., kôhl)

Aliments
  • Sucre, bonbons et ingrédients pour la pâtisserie importés
  • Aliments préparés ou servis avec des ustensiles d’étain, de céramique (surtout s’ils sont recouverts d’une glaçure de plomb) ou de cristal au plomb ou entreposés dans des contenants de ce genre
  • Aliments, notamment les légumes de la famille des crucifères, les céréales et d’autres aliments dans lesquels le plomb peut s’accumuler (p. ex., feuilles de pissenlit qui poussent le long de routes achalandées, chou ou chou frisé cultivé près des fondations d’une vieille maison ou dans le sol non testé de quartiers pauvres)
  • Gibier tué par des balles de plomb

Facteurs liés à la profession et aux loisirs
  • Fabrication et recyclage de piles et de batteries
  • Réparation et soudure de radiateurs
  • Extraction et fusion du plomb
  • Travaux de fonderie du laiton et du bronze
  • Démolition et rénovation
  • Chasse, tir, forces armées (p. ex., champ de tir)
  • Glaçure de poterie
  • Verre plombé

Facteurs familiaux
  • La mère peut avoir été exposée au plomb avant ou pendant sa grossesse.
  • La famille a vécu dans un pays ou une région où les taux de plomb sont plus élevés dans la population.
  • Un frère, une sœur ou un autre contact étroit est exposé au plomb.

Traduit et adapté de la référence 11

 

Tableau 2. La prise en charge de la toxicité du plomb en fonction de la plombémie*

5 à 14 mcg/dL
  1. Examiner les résultats de laboratoire avec la famille de l’enfant.
  2. Effectuer un bilan de santé habituel, y compris le dépistage des troubles neurodéveloppementaux, et évaluer l’alimentation.
  3. Effectuer méticuleusement le questionnaire pédiatrique en santé environnementale pour déterminer les sources potentielles d’exposition (tableau 1). Donner des conseils préliminaires sur la réduction ou l’élimination des sources d’exposition.
  4. Demander conseil aux services de santé publique locaux.
  5. Procéder à un nouveau dosage de la plombémie veineuse au bout de un à trois mois pour s’assurer qu’elle n’augmente pas. Si elle est stable ou qu’elle diminue, reprendre le test trois mois plus tard.
  6. Donner des conseils nutritionnels au sujet du calcium et du fer. Recommander de servir un fruit frais à chaque repas, car l’absorption du fer quadruple lorsque sa consommation est conjuguée avec des aliments qui contiennent de la vitamine C. Encourager la consommation d’aliments riches en fer (p. ex., céréales, viande). S’assurer d’une absorption suffisante du fer par des tests de laboratoire (hémogramme, ferritine, protéine C réactive) et un traitement appropriés. Envisager l’administration d’une multivitamine contenant du fer.
  7. Procéder à une évaluation neurodéveloppementale complète et assurer un suivi. Les effets du plomb sur le développement peuvent se manifester au bout de plusieurs années.

15 à 44 mcg/dL
  1. Exécuter les étapes décrites pour une plombémie de 5 à 14 mcg/dL.
  2. Répéter le prélèvement veineux de une à quatre semaines plus tard pour confirmer la plombémie.
  3. Envisager une évaluation supplémentaire et spécifique de l’enfant, telle qu’une radiographie abdominale, en fonction des résultats du questionnaire pédiatrique en santé environnementale. On peut envisager la décontamination intestinale si la radiographie révèle la présence de corps étrangers. Demander l’aide du centre antipoison local. La chélation n’est généralement pas recommandée pour les patients asymptomatiques.

> 44 mcg/dL
  1. Exécuter les étapes décrites pour une plombémie de 15 à 44 mcg/dL.
  2. Confirmer la plombémie par la reprise du prélèvement veineux au bout de 48 heures.
  3. Envisager une hospitalisation ou un traitement par chélation en consultation avec le centre antipoison local. L’atténuation de l’exposition au plomb à la maison, la détermination des autres sources possibles, l’évaluation de la situation sociale de la famille et la chronicité de l’exposition auront une incidence sur la prise en charge.

* Multiplier les mcmoL/L par 20,72 pour les convertir en mcg/dL. Par exemple, 0,483 mcmoL/L = 10 mcg/dL

Traduit et adapté au contexte canadien à partir de la référence 16

La prise en charge de la toxicité du plomb chez les enfants

Les étapes de prise en charge de la toxicité du plomb en fonction de la plombémie sont expliquées au tableau 2. Le traitement par chélation n’est indiqué qu’en cas de plombémie élevée et doit être supervisé par un médecin spécialisé dans le domaine. Le traitement des effets d’une exposition à de faibles doses de plomb peut être difficile, coûteux et prolongé, et les résultats cliniques dépendent des interventions comportementales et des soins. Il faut assurer une surveillance étroite et un suivi des conséquences à long terme possibles de l’exposition aiguë tout autant que de l’exposition chronique à de faibles doses, qui incluent l’hypertension, les maladies vasculaires, l’insuffisance rénale et un comportement aberrant [11][15].

Si les enfants à risque sont dépistés rapidement, leur réponse au traitement sera plus efficace. Les services de santé publique locaux peuvent contribuer à repérer et atténuer les expositions.

Conclusion

Une exposition à de faibles doses de plomb peut se manifester par des symptômes neurodéveloppementaux, comportementaux et cognitifs subtils ou graves. La prévention, le dépistage précoce, le retrait des sources et les mesures nutritionnelles sont essentiels pour éviter des symptômes chroniques et néfastes. Les pédiatres doivent être attentifs aux dangers de la toxicité de faibles doses de plomb pour pouvoir repérer, évaluer et prendre en charge les expositions potentielles. La chélation n’est recommandée qu’en cas de forte exposition, mais la détermination et l’atténuation des sources d’exposition à de faibles doses constituent d’importantes modalités de traitement.

Ressources recommandées

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire et le comité de pharmacologie et des substances dangereuses de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent point de pratique. Les auteurs tiennent à remercier les membres antérieurs de la section de la santé environnementale en pédiatrie et d’autres experts pour leur révision, y compris les docteurs Robin Walker, Alvaro Osornio-Vargas, Hilary Weber, Marie Hay et Meg Sears, ainsi que l’ancienne présidente de l’Association canadienne des centres de santé pédiatriques, Elaine Orrbine.

SECTION DE LA SANTÉ ENVIRONNEMENTALE EN PÉDIATRIE DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE

Membres du comité directeur : Faruqa Ladha MD (présidente), Alvaro Osornio Vargas MD (président désigné), Catherine Hervouet-Zeiber MD (présidente sortante), Robert Issenman MD (secrétaire-trésorier), Irena Buka MD (administratrice), Arend Strikwerda MD (administrateur), Shazeen Suleman MD (administratrice), Robin Walker MD (administrateur)
Auteures principales : Irena Buka MD, Catherine Hervouet-Zeiber MD

Références

  1. Santé Canada – Santé de l’environnement et du milieu de travail. Rapport final sur l’état des connaissances scientifiques concernant les effets du plomb sur la santé humaine, 2013. Cat. : H144-4/2012F-PDF. www.canada.ca/content/dam/hc-sc/migration/hc-sc/ewh-semt/alt_formats/pdf/pubs/contaminants/dhhssrl-rpecscepsh/dhhssrl-rpecscepsh-fra.pdf (consulté le 16 octobre 2018).
  2. Hanna-Attisha M, LaChance J, Sadler RC, Champney Schnepp A. Elevated blood lead levels in children associated with the Flint drinking water crisis: A spatial analysis of risk and public health response. Am J Public Health 2016;106(2):283–90.
  3. Lanphear BP, Hornung R, Khoury J et coll. Low-level environmental lead exposure and children’s intellectual function: An international pooled analysis. Environ Health Perspect 2005;113 (7):894–9.
  4. Fewtrell L, Kaufmann R, Prüss-Üstün A. Lead: Assessing the environmental burden of disease at national and local levels. Genève : Organisation mondiale de la Santé, 2003. www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/en/leadebd2.pdf (consulté le 16 octobre 2018).
  5. Tsekrekos SN, Buka I. Lead levels in Canadian children: Do we have to review the standard? Paediatr Child Health 2005;10(4):215–20.
  6. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Environmental Health. Lead. What Do Parents Need to Know to Protect Their Children? 2012. www.cdc.gov/nceh/lead/ACCLPP/blood_lead_levels.htm (consulté le 16 octobre 2018).
  7. American Academy of Pediatrics; Council on Environmental Health. Prevention of childhood lead toxicity. Pediatrics 2016;138(1):pii:e20161493.
  8. McClure LF, Niles JK, Kaufman HW. Blood lead levels in young children: US, 2009-2015. J Pediatr 2016;175:173–81. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6213a3.htm?s_cid=mm6213a3_e (consulté le 16 octobre 2018).
  9. Santé Canada. Quatrième rapport sur la biosurveillance humaine des substances chimiques de l’environnement au Canada : Résultats de l’enquête canadienne sur les mesures de la santé Cycle 4 (2014 à 2015). Santé Canada, 2017:77. www.canada.ca/content/dam/hc-sc/documents/services/environmental-workplace-health/reports-publications/environmental-contaminants/fourth-report-human-biomonitoring-environmental-chemicals-canada/fourth-report-human-biomonitoring-environmental-chemicals-canada-fra.pdf (consulté le 16 octobre 2018).
  10. Hu H, Téllez-Rojo MM, Bellinger D et coll. Fetal lead exposure at each stage of pregnancy as a predictor of infant mental development. Environ Health Perspect 2006;114 (11):1730–5.
  11. American Academy of Pediatrics; conseil de la santé de l’environnement. Etzel RA, Balk SJ éd. Pediatric Environmental Health. Elk Grove Village, IL: AAP, 2012:439–54.
  12. Rourke L. Relevé postnatal Rourke, édition 2017. www.rourkebabyrecord.ca (consulté le 16 octobre 2018).
  13. Clark B, Vandermeer B, Simonetti A, Buka I. Is lead a concern in Canadian autistic children? Paediatr Child Health 2010;15(1):17–22.
  14. Hoffman HE, Buka I, Phillips S. Medical laboratory investigation of children’s environmental health. Pediatr Clin North Am 2007;54(2):399–415.
  15. Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Toxic Substances Profile – Lead. 2007. www.atsdr.cdc.gov/ToxProfiles/tp.asp?id=96&tid=22 (consulté le 16 octobre 2018).
  16. American Academy of Pediatrics, unités spécialisées en santé de l’environnement. Recommendations on Medical Management of Childhood Lead Exposure and Poisoning, June 2013. www.pehsu.net/_Library/facts/medical-mgmnt-childhood-lead-exposure-June-2013.pdf (consulté le 5 mai 2019).

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 7 février 2024

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Ressources supplémentaires

Documents de principes et points de pratique

Paediatrics & Child Health