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Point de pratique

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Des stratégies pour la sécurité de l’enfant immunodéprimé dans son milieu de vie

Affichage : le 21 juin 2019

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Auteur(s) principal(aux)

Natalie A. Bridger, Upton D. Allen; Société canadienne de pédiatrie, Comité des maladies infectieuses et d’immunisation

Paediatr Child Health 2019 24(4):292. (Résumé)

Résumé

Le présent point de pratique fournit des conseils aux cliniciens qui s’occupent d’enfants immunodéprimés et traite de la prévention ou de la gestion des risques d’infection associés à un éventail d’activités et d’expositions. Les conséquences de ces infections dépendent de nombreux facteurs, y compris, entre autres, la nature de l’immunodépression de l’enfant, sa santé générale et la virulence de l’organisme responsable.

Mots-clés : Hygiene; Immunocompromise; Safety; Vaccines

Le présent point de pratique s’inspire de directives de soins récentes et réputées pour les patients immunodéprimés atteints d’affections précises [1]-[8]. Ces directives proviennent des diverses organisations qui les ont produites ou commanditées, puisqu’aucun ouvrage de directives global n’aborde toutes les catégories de patients immunodéprimés. On y présente les principes de soins généraux applicables à plusieurs catégories d’enfants et d’adolescents à risque et, lorsque la situation le permet et le justifie, des stratégies pour prévenir ou gérer les risques infectieux dans des groupes ou chez des personnes en particulier.

LES AFFECTIONS ET LES TRAITEMENTS ASSOCIÉS À UNE IMMUNODÉPRESSION IMPORTANTE

Puisque le spectre de gravité des déficits immunitaires varie, les enfants et les adolescents dont l’histoire médicale inclut l’un ou l’autre des facteurs suivants sont considérés comme gravement immunodéprimés [9]-[10] :

  • Une greffe de cellules souches hématopoïétiques (dans les deux ans suivant la greffe ou pendant la prise d’immunosuppresseurs)
  • La transplantation d’un organe plein
  • Un cancer qui sévit encore ou a récemment été traité
  • Une anémie aplasique
  • Une asplénie, le risque précis provenant d’organismes encapsulés comme le Streptococcus pneumoniae, le Neisseria meningitidis ou l’Haemophilus influenzae de type b (Hib)
  • L’infection par le VIH (notamment une numération de CD4+ inférieure à 200/mm3 chez les enfants de cinq ans ou plus ou inférieure à 15 % chez ceux de moins de cinq ans)
  • Un déficit immunitaire combiné sévère

Les enfants qui prennent l’un ou l’autre des médicaments suivants sont également considérés comme immunodéprimés [10] :

  • Fortes doses de corticoïdes (notamment plus de 2 mg/kg de poids corporel ou au moins 20 mg de prednisone par jour ou l’équivalent chez les enfants de plus de 10 kg) administrées pendant au moins deux semaines
  • Chimiothérapie anticancéreuse (p. ex., cyclophosphamide)
  • Antimétabolites (p. ex., azathioprine)
  • Immunosuppresseurs après une transplantation (p. ex., cyclosporine, tacrolimus, sirolimus, mofétilmycophénolate)
  • Produits biologiques (p. ex., étanercept, adalimumab, infliximab, rituximab, alemtuzumab)

Selon la nature de leur déficit immunitaire, les enfants et les adolescents qui présentent une immunodépression primaire et qui ne font pas partie des listes précédentes peuvent être plus vulnérables à des infections communautaires. D’ordinaire, leur immunologiste leur indiquera dans quelle mesure ils sont susceptibles aux infections et s’ils peuvent recevoir des vaccins vivants. Les ressources suivantes, en anglais, peuvent être utiles pour les familles et les cliniciens qui s’occupent d’enfants ou d’adolescents présentant un déficit immunitaire :

CRÉER UN ENVIRONNEMENT PROTECTEUR

L’immunisation

En plus de s’assurer que les personnes immunodéprimées reçoivent tous les vaccins systématiques qui ne sont pas contre-indiqués en raison de leur affection (tels que les vaccins vivants), les professionnels de la santé et les personnes qui s’occupent d’eux doivent s’assurer que leur propre carnet de vaccination soit complet et à jour pour établir un environnement protecteur [11]. Des vaccins sont particulièrement importants pour les professionnels de la santé, et notamment pour les familles des patients, soit ceux contre la varicelle, la rougeole, la rubéole et les oreillons et le vaccin antigrippal annuel. De plus, les établissements de santé doivent être dotés de politiques et de protocoles de prévention et de contrôle des infections pour limiter le risque de transmission des infections à l’ensemble de la population hospitalière, quel que soit l’état immunitaire de chacun.

L’hygiène des mains

Pour limiter les risques d’infection communautaire, il est essentiel de bien se laver les mains dans le cadre de toutes les activités quotidiennes, y compris, entre autres [5] :

  • avant de manger ou de préparer des aliments;
  • après avoir uriné ou déféqué;
  • après avoir touché des liquides organiques, des excrétions ou des articles susceptibles d’avoir été en contact avec des excréments humains ou animaux (p. ex., vêtements, literie, cuvettes);
  • après avoir touché des plantes ou de la terre;
  • après avoir ramassé ou jeté des déchets;
  • après être sorti de la maison ou être revenu d’un lieu public;
  • après avoir touché à des animaux.

RÉDUIRE LES RISQUES DE CERTAINS TYPES D’INFECTION

Les infections respiratoires

Le virus respiratoire syncytial, le virus de la grippe et l’adénovirus sont les virus respiratoires qui s’associent au plus grand risque de maladie grave [12]-[14]. Les personnes immunodéprimées et leurs contacts doivent tous respecter une étiquette respiratoire et une hygiène des mains irréprochables. Les mesures préventives suivantes réduisent le risque d’infection respiratoire :

  • Éviter tout contact avec des personnes ayant une maladie respiratoire connue, surtout lorsqu’elles sont symptomatiques.
  • Aviser le médecin traitant de l’enfant ou de l’adolescent aux premiers signes de maladie respiratoire pendant la saison de la grippe. Certains patients ont besoin de subir des tests et de suivre un traitement ou une prophylaxie par inhibiteurs de la neuraminidase.
  • Informer l’équipe soignante de l’enfant ou de l’adolescent dès qu’il y a un cas de grippe dans la famille.
  • Limiter l’exposition aux milieux achalandés, comme les centres commerciaux, pendant la saison de la grippe ou des virus respiratoires.
  • Éviter l’exposition primaire ou secondaire à la fumée du tabac.
  • Pour éviter le risque d’exposition aux agents pathogènes fongiques :
    • limiter l’exposition aux chantiers de construction, d’excavation et de rénovation, où les spores fongiques (p. ex., Aspergillus) peuvent se développer,
    • limiter l’inhalation de spores fongiques en provenance des plantes et des animaux (p. ex., dans les exploitations agricoles, les granges ou les pigeonniers, ou à cause du paillage, de la manipulation de tas de compost ou d’activités spéléologiques),
    • ne pas fumer de marijuana.

Les maladies d’origine hydrique

Les organismes transmis dans l’eau contaminée incluent, entre autres, le Cryptosporidium, la Giardia et certaines bactéries entériques à Gram négatif. Le Cryptosporidium est un parasite d’origine hydrique [15] transmis par les selles des personnes ou des animaux infectés. C’est une cause courante de maladie d’origine hydrique symptomatique en Amérique du Nord, qui accroît considérablement le risque de diarrhée prolongée chez les personnes immunodéprimées [16]. Les mesures préventives suivantes réduisent le risque de ce type de maladie [17] :

  • Ne pas boire d’eau courante au Canada lorsque des avis de faire bouillir l’eau sont en vigueur.
  • Boire seulement de l’eau embouteillée ou bouillie lors de déplacements dans des régions où l’assainissement n’est pas optimal.
  • Ne pas boire d’eau de puits à moins que les autorités sanitaires n’en assurent l’analyse et la surveillance.
  • Ne pas boire l’eau directement dans les rivières, les ruisseaux, les lacs et les mares.
  • Ne pas utiliser de bains à remous, qui s’associent à des infections comme la folliculite à Pseudomonas [18], les infections à Legionella pneumophila [19] et les infections mycobactériennes [20].
  • Nettoyer les abrasions à partir d’une source d’eau sécuritaire et éviter de se baigner dans de l’eau susceptible d’être contaminée. Les agents pathogènes d’origine hydrique peuvent pénétrer dans l’organisme par des abrasions cutanées ou, s’ils sont aspirés, par les voies respiratoires.

Les maladies d’origine alimentaire

Les principes généraux d’approvisionnement et de manipulation sécuritaires des aliments sont des normes universelles, mais les maladies d’origine alimentaire peuvent avoir des effets plus graves sur les personnes immunodéprimées que dans le reste de la population [21].

  • Consommer du lait et des jus de fruits et de légumes pasteurisés.
  • Éviter le fromage cru ou non pasteurisé, notamment les fromages à pâte molle ou semi-ferme (p. ex., Brie, Camembert et fromages à pâte persillée).
  • Éviter la viande, les fruits de mer et les œufs crus.
  • Laver minutieusement la salade et les autres légumes crus, même s’ils sont prélavés.
  • Éviter la contamination croisée pendant la préparation des aliments. Séparer les aliments cuits des aliments crus et utiliser des planches à découper ou des surfaces différentes pour les aliments crus et cuits [22].

L’exposition aux animaux, y compris les animaux domestiques et les animaux de compagnie

Pratiquement tous les animaux de compagnie peuvent transmettre des zoonoses (des infections d’origine animale) aux personnes immunodéprimées. Cependant, il faut soupeser le potentiel de risque par rapport aux nombreux avantages émotionnels inhérents à la possession d’un animal pour l’enfant et la famille. Les agents pathogènes d’origine animale qui touchent particulièrement les enfants et les adolescents immunodéprimés, parce qu’ils y sont plus vulnérables et qu’ils peuvent les rendre très malades, sont les espèces de Bartonella, la Bordetella bronchiseptica, les espèces de Campylobacter, le Capnocytophaga canimorsus, la Chlamydia psittaci, les espèces de Cryptosporidium, la Giardia lamblia, le Mycobacterium marinum, le Pasteurella multocida, le Rhodococcus equi, les espèces de Salmonella, le Toxoplasma gondii et les dermatophytes zoophiliques [23][24]. Les personnes aspléniques courent également un risque spécifique d’infections à Capnocytophaga et à Salmonella. Les mesures de précaution suivantes réduisent le risque de zoonose [23][24] :

  • Si c’est possible, attendre que l’enfant ou l’adolescent soit moins immunodéprimé avant d’acquérir un nouvel animal, et consulter un surspécialiste dans le domaine au sujet des risques.
  • Faire évaluer attentivement un éventuel animal par un vétérinaire avant de le donner à un enfant ou un adolescent immunodéprimé, et faire voir un animal malade immédiatement par un vétérinaire.
  • Évaluer le type d’animal de compagnie et les risques d’infection s’y rapportant :
    • Les reptiles (serpents, iguanes, lézards et tortues) et les grenouilles présentent un fort risque de Salmonella et sont à éviter.
    • Les poussins et canetons peuvent également transmettre des infections à Salmonella.
    • Les rongeurs, et particulièrement la souris domestique, peuvent transmettre le virus de la chorioméningite lymphocytaire.
    • Les jeunes chats peuvent transmettre des infections à Bartonella henselae (maladie des griffes du chat).
    • Les chats peuvent transmettre le Toxoplasma gondii.
    • Les chiots, les chatons et les poussins peuvent transmettre des infections à Campylobacter.
    • Les aquariums peuvent s’associer à des agents pathogènes d’origine hydrique, comme le Mycobacterium marinum.
  • Éviter tout contact avec des animaux malades, notamment lorsqu’ils ont des lésions buccales.
  • Éviter de nettoyer les cages à oiseaux, les mangeoires d’oiseaux ou les litières et tout contact avec les excréments d’animaux. Lorsque ce n’est pas possible, porter des gants jetables et un masque chirurgical standard et s’assurer de se laver soigneusement les mains après avoir retiré les gants.
  • Éviter tout contact avec des aquariums et éviter de les nettoyer. Lorsque ce n’est pas possible, porter des gants jetables et s’assurer de se laver les mains après avoir retiré les gants.

En plus des précautions précédentes, certains principes généraux sont universels :

  • Se laver les mains à l’eau savonneuse après un contact avec tout animal, y compris les animaux domestiques et les animaux de compagnie, et particulièrement après une visite dans un parc animalier ou une ferme.
  • Éviter tout contact avec des animaux errants.
  • Puisque les ratons laveurs sont une source de Bayliascaris procyonis (ascaris du raton laveur), inspecter et nettoyer régulièrement les endroits que fréquentent ces animaux.

Conseil avant les voyages : Avant un voyage vers une destination donnée, les enfants et les adolescents immunodéprimés doivent faire l’objet d’une évaluation individuelle des risques, effectuée par une clinique du voyage, dans la mesure du possible [8][25]. Il est essentiel d’accorder une attention particulière aux vaccins protecteurs ainsi qu’à l’hygiène des mains en avion et dans les zones de transit. Les personnes immunodéprimées devraient se doter d’un « passeport santé » personnalisé lorsqu’elles voyagent, dans lequel sont inscrites la liste de leurs médicaments et de leurs vaccins, une description de leur état et les coordonnées de leur professionnel de la santé. Un exemple de passeport santé figure dans le site www.sickkids.ca/myhealthpassport, en anglais.

De l’information sur la fièvre chez l’enfant voyageur de retour au pays est transmise dans le point de pratique sur le sujet : www.cps.ca/fr/documents/position/la-fievre-chez-lenfant-voyageur-de-retour-au-pays.

La prévention des piqûres d’insectes

Les personnes immunodéprimées doivent être protégées contre les maladies transmises par des arthropodes (arbovirus), telles que le virus du Nil occidental, et les maladies causées par des piqûres de moustiques et de tiques, qui peuvent être contractées en voyage. L’application de DEET [26], le port de vêtements protecteurs et l’utilisation de moustiquaires dans les régions où les infections sont endémiques font partie des précautions à privilégier. Pour en savoir plus sur la prévention des infections par piqûres d’insectes et de tiques, lire le point de pratique à ce sujet : www.cps.ca/fr/documents/position/prevention-piqures-de-moustiques-et-de-tiques.

Des pratiques sexuelles plus sécuritaires

Des pratiques sexuelles plus sécuritaires contribuent à réduire le risque d’infections transmises sexuellement, ce qui inclut, entre autres, le cytomégalovirus, l’hépatite B et l’hépatite C, le virus herpès, le virus du papillome humain, le virus de l’immunodéficience humaine et la syphilis. L’utilisation de préservatifs (condoms) de latex, la vaccination contre l’hépatite B et contre le virus du papillome humain, le fait de limiter le nombre de partenaires sexuels et l’éducation de l’adolescent immunodéprimé sont des stratégies préventives essentielles à cet égard.

Le retour à l’école ou au milieu de garde

Les principes généraux relatifs à la santé en milieu scolaire et au contrôle des infections communautaires s’appliquent [7], et le médecin, la famille et l’école de l’enfant ou de l’adolescent immunodéprimé doivent collaborer étroitement pour anticiper, évaluer et surveiller les risques. À l’exception des nourrissons et des enfants atteints d’un déficit immunitaire combiné sévère (qui n’ont pas encore reçu de greffe), l’immense majorité des enfants et des adolescents immunodéprimés peut fréquenter l’école ou le milieu de garde. Cependant, il est prudent d’aviser les familles de communiquer immédiatement avec leur médecin en cas d’exposition (p. ex., varicelle en classe). Dans certains cas, l’immunologiste de l’enfant devra préparer un plan de soins personnalisé.

Remerciements

Le comité des soins aigus, le comité de la santé de l’adolescent et le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent point de pratique.

COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE

Membres : Michelle Barton-Forbes MD; Sean Bitnun MD; Natalie A Bridger MD (membre sortante); Shalini Desai MD (membre sortante); Michael Forrester MD; Ruth Grimes MD (représentante du conseil); Nicole Le Saux MD (présidente); Karina Top MD
Représentants : Upton D Allan MBBS, Groupe canadien de recherche pédiatrique et périnatale sur le VIH/sida chez les enfants; Tobey Audcent MD, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages, Agence de la santé publique du Canada; Carrie Byington MD, comité des maladies infectieuses, American Academy of Pediatrics; Marc Lebel MD, Programme canadien de surveillance active de l’immunisation (IMPACT); Jane McDonald MD, Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada; Dorothy L. Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation; Howard Njoo MD, Agence de la santé publique du Canada
Conseillère : Noni E MacDonald MD
Auteurs principaux : Natalie A. Bridger MD, Upton D. Allen MBBS

Références

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  5. Boyce JM, Pittet D; comité consultatif sur les pratiques de contrôle des infections dans le milieu de la santé et coll. Guideline for hand hygiene in health-care settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-16):1–45, quiz CE 41–4.
  6. Sehulster L, Chinn RY; CDC; HICPAC. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-10):1–42.
  7. American Academy of Pediatrics. Pertussis. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, éd. Red Book. 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases, 31e éd. Elk Grove Village, IL:AAP, 2018:620–34.
  8. Centers for Disease Control and Prevention; Kotton CN, Kroger AT, Freedman DO. Immunocompromised Travelers, 2017: wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/advising-travelers-with-specific-needs/immunocompromised-travelers (consulté le 19 octobre 2018).
  9. American Academy of Pediatrics. Immunization and other considerations in immunocompromised children. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, éd. Red Book. 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases, 31e éd. Elk Grove Village, IL: AAP, 2018:72-91.
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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 7 février 2024

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