Point de pratique
Le diagnostic et la prise en charge des infections transmises sexuellement chez les adolescents
Affichage : le 7 novembre 2019
Auteur(s) principal(aux)
Upton D Allen, Noni E MacDonald; Société canadienne de pédiatrie. Mise à jour par Karina A. Top, Comité des maladies infectieuses et d’immunisation
Résumé
Les infections transmises sexuellement (ITS) sont une préoccupation croissante en santé publique au Canada. Les taux d’infection par la Chlamydia trachomatis, la gonorrhée et la syphilis sont à la hausse chez les adolescents et les jeunes adultes. Le présent point de pratique expose l’épidémiologie, les facteurs de risque, les tests de laboratoire et la prise en charge des ITS les plus courantes chez les adolescents, y compris la Chlamydia trachomatis, la Neisseria gonorrhoeae, le Treponema pallidum (syphilis), le Trichomonas vaginalis et le virus de l’herpès simplex et aborde au passage le virus de l’immunodéficience humaine et le virus du papillome humain. Les auteurs traitent de la nécessité du contrôle de guérison et des indications d’entreprendre des explorations plus approfondies. Ils soulignent l’importance de maximiser les occasions de dépistage et de traiter les ITS au sein de ce groupe d’âge.
Mots-clés : Chlamydia trachomatis; Herpes simplex virus; HIV; Human papillomavirus; Neisseria gonorrhoeae; Test-of-cure ; Treponema pallidum; Trichomonas vaginalis
Les infections transmises sexuellement (ITS) sont une préoccupation croissante en santé publique au Canada, où le taux de détection des infections à Chlamydia trachomatis, de syphilis et de gonorrhées chez les adolescents et les jeunes adultes a augmenté depuis dix ans [1].
L’épidémiologie
La C trachomatis (variantes sérologiques non associées au lymphogranulome vénérien) est l’ITS la plus déclarée au Canada. Elle touche surtout des femmes de 15 à 24 ans et des hommes de 20 à 29 ans [2].
La N gonorrhoeae est plus prévalente chez les hommes de 20 à 29 ans, notamment ceux ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH). De récentes données démontrent une réduction des taux chez les adolescents de moins de 20 ans, mais une croissance dans les groupes plus âgés [3]. Le nombre de femmes atteintes est probablement sous-estimé, car contrairement aux hommes, elles sont souvent asymptomatiques. L’infection concomitante par la C trachomatis est courante [4]. On observe une résistance croissante aux antimicrobiens des gonocoques au Canada et dans le reste du monde, ce qui rend la prise en charge par une polythérapie d’antimicrobiens et la reprise des tests après le traitement d’autant plus nécessaires [5].
L’infection à Treponema pallidum (syphilis) touche surtout les HARSAH de 25 à 29 ans, les travailleurs du sexe et leurs clients ainsi que les personnes qui ont contracté l’infection dans des régions endémiques du monde [6]. L’incidence de syphilis augmente au Canada chez les HARSAH et chez les femmes ayant des antécédents de contacts hétérosexuels; et des flambées ont été signalées dans de nombreuses villes du Canada.
Les taux de tests de dépistage positifs au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) varient selon les régions du Canada. Une tendance à la baisse du VIH dans certaines régions, observée à compter de 2008, a été suivie par une augmentation des nouveaux diagnostics entre 2014 et 2016 [7]. Les groupes les plus touchés sont les HARSAH, les personnes qui ont contracté l’infection par contact hétérosexuel et les utilisateurs de drogues injectables. Les taux d’augmentation du VIH les plus marqués sont observés chez les hommes, notamment ceux de 30 à 39 ans, et chez les membres des Premières Nations [7].
Comme les infections à Trichomonas vaginalis, par le virus de l’herpès simplex (VHS) et par le virus du papillome humain (VPH) ne sont pas à déclaration obligatoire, on n’en connaît pas la véritable incidence au Canada. Selon les études, le T vaginalis serait l’ITS responsable du plus grand nombre de vaginites, qui toucheraient 2 % des femmes sexuellement actives de 14 à 19 ans aux États-Unis. Les infections à T vaginalis sont asymptomatiques chez plus de 70 % des patientes [8].
Le VHS est la principale cause d’ulcères génitaux. Selon des données provenant des États-Unis (2015-2016), la prévalence de VHS-1 et de VHS-2 s’élève à 48 % et à 12 %, respectivement. Ces deux types de VHS ont une prévalence plus marquée chez les femmes et augmentent avec l’âge [8]. À l’heure actuelle, le VHS-1 provoque plus d’infections génitales que le VHS-2.
Le VPH est l’ITS la plus courante chez les hommes et les femmes, puisqu’il risque d’infecter 75 % des membres de la population au cours de leur vie. L’infection par des types de VPH à haut risque (p. ex., 16, 18) peut entraîner des cancers du col de l’utérus et d’autres cancers, et les types de VPH à faible risque (p. ex., 6, 11) sont responsables de verrues anogénitales (condylomes). La prévalence des types de VPH à haut risque est plus élevée chez les femmes de moins de 25 ans, dont la situation socioéconomique est défavorisée ou qui sont d’origine autochtone [10]. L’adoption de programmes de vaccination contre le VPH pour les filles a réduit le taux d’infections par le VPH, d’anomalies précancéreuses du col de l’utérus et de condylomes [11].
Les facteurs de risque d’ITS et les possibilités d’évaluation
Lors des rendez-vous médicaux habituels et fortuits, les professionnels de la santé devraient poser des questions ouvertes aux jeunes patients pour obtenir de l’information sur leurs antécédents sexuels, les ITS et les risques qui s’y rattachent. Puisque les adolescents utilisent peu le système de santé, n’importe quelle visite est l’occasion d’évaluer les ITS.
Le tableau 1 contient une liste de facteurs liés aux comportements et à d’autres éléments qui augmentent le risque d’ITS [1][12][13]. Lorsqu’ils examinent les facteurs de risque, les cliniciens devraient opter pour la simplicité, la confidentialité et l’absence de jugement et utiliser un langage que les patients comprendront facilement.
| TABLEAU 1. Les facteurs de risque d’infections transmises sexuellement | |
| Tout jeune sexuellement actif de moins de 25 ans | |
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| Adapté des références [1][12][13] | |
Le dépistage des ITS
Le site Web et une application mobile de l’Agence de la santé publique du Canada contiennent des lignes directrices canadiennes détaillées sur le dépistage des ITS [1]. La décision de procéder au dépistage dépend des facteurs de risque et des symptômes génitaux et systémiques, sans toutefois oublier que les infections gonococciques rectales et pharyngées sont souvent asymptomatiques. Il faut vérifier avec le laboratoire local les types de tests et les échantillons requis avant les prélèvements (tableaux 2 et 3). Idéalement, il faut retracer tous les contacts sexuels du patient, leur faire subir les tests et les traiter correctement, même s’il est difficile d’obtenir une transparence et un suivi complets lorsque le patient a de multiples partenaires sexuels. Les services locaux de santé publique peuvent contribuer à ce processus.
La Chlamydia : Tous les jeunes sexuellement actifs de moins de 25 ans devraient se faire offrir un test de dépistage au moins une fois par année et des tests plus fréquents s’ils présentent des facteurs de risque supplémentaires d’ITS (tableau 1). Après le traitement, les tests devraient être repris tous les six mois si le risque de réinfection persiste [14][15]. Le test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) est le test le plus sensible et le plus spécifique pour la C trachomatis. L’urine de premier jet, les échantillons vaginaux (y compris les autoprélèvements), endocervicaux ou urétraux conviennent tous au TAAN [16][17]. Selon les données probantes, les prélèvements d’urine à mi-jet conviendraient, mais le premier jet est préférable [18]. Les tests sérologiques ne devraient pas servir pour poser un diagnostic, en raison de la réactivité croisée et de la difficulté connexe d’interpréter les résultats. On peut prélever un échantillon non invasif (par exemple, urine ou autoprélèvement d’échantillon vaginal) si le patient ne présente pas de symptômes ou de facteurs de risque ni d’indications d’examen gynécologique. Une culture des écouvillonnages du col de l’utérus et de l’urètre demeure le test privilégié pour les besoins médicolégaux, mais est moins sensible que le TAAN [19]. Il peut également être acceptable de confirmer un TAAN positif par un autre TAAN à l’aide de prélèvements provenant d’un autre foyer. Les cliniciens sont invités à consulter leur laboratoire local [4][20][21].
Le contrôle de guérison au moyen du TAAN doit être effectué de trois à quatre semaines après le traitement est recommandé chez les adolescents lorsque leur adhésion au traitement n’est pas confirmée, qu’ils ont utilisé un traitement de remplacement, qu’ils sont susceptibles d’être réexposés ou qu’il y a une grossesse en jeu [22].
La gonorrhée : Il faut procéder au dépistage dans les mêmes groupes que pour l’infection à Chlamydia. Il est recommandé d’utiliser un prélèvement d’urine de premier jet ou un autoprélèvement d’écouvillon vaginal pour dépister les patients asymptomatiques, notamment lorsqu’il n’est pas facile d’obtenir des échantillons de l’urètre ou du col de l’utérus. Il faut également prélever des échantillons pharyngés en cas de relations sexuelles orales, et des échantillons rectaux en cas de relations sexuelles anales passives. Les cultures sont le meilleur moyen de déterminer les profils de résistance de l’isolat. Il est particulièrement important d’effectuer un test de sensibilité des cultures en raison de la résistance antimicrobienne émergente de la N gonorrhoeae, et il faut toujours l’effectuer dans les situations suivantes, lorsque c’est possible : cas d’agression sexuelle, présomption d’échec thérapeutique, évaluation d’une maladie inflammatoire pelvienne, HARSAH symptomatiques et possibilités d’acquisition de l’infection outre-mer ou dans un secteur connu de résistance antimicrobienne [1].
Puisque c’est la méthode la plus sensible, le TAAN remplace souvent la culture pour dépister la gonorrhée, mais il ne fournit pas d’information sur la sensibilité aux antibiotiques. Il est validé pour les échantillons d’urine, de vagin, d’urètre et du col de l’utérus. Les TAAN ainsi validés peuvent également déceler les infections rectales ou oropharyngées, mais ne sont pas encore homologués au Canada à cette fin. Les cliniciens devraient vérifier régulièrement auprès de leur laboratoire local, car les recommandations changent au fil du temps.
Étant donné les taux croissants de résistance du gonocoque aux céphalosporines et à l’azithromycine et les échecs thérapeutiques qui s’ensuivent, une polythérapie est recommandée contre la gonorrhée. Le contrôle de guérison est également recommandé dans les situations suivantes [22][23] : utilisation d’un traitement de deuxième ligne ou d’un traitement de remplacement, présomption de résistance antimicrobienne, risques élevés de réexposition, grossesse d’adolescente, échec d’un traitement antérieur, cas d’infection pharyngée ou disséminée, persistance de signes ou symptômes après le traitement. Il est préférable de recourir au contrôle de guérison de trois à sept jours après le traitement. S’il est impossible d’obtenir une culture, le TAAN peut être utilisé de deux à trois semaines après le traitement, parce qu’il demeure positif plus longtemps qu’une culture après un traitement approprié [22].
Il est recommandé de répéter le TAAN six mois après la fin du traitement chez les personnes susceptibles d’être réinfectées [24][25]. Il est également indiqué de traiter conjointement contre la Chlamydia tous les patients soignés en raison d’une gonorrhée démontrée, même si la Chlamydia n’est pas détectée.
La syphilis : Tous les adolescents sexuellement actifs doivent se faire proposer le test de dépistage de la syphilis. Le dépistage pendant la grossesse devrait avoir lieu au premier rendez-vous prénatal et, idéalement, de nouveau à l’accouchement. Les femmes à haut risque de syphilis peuvent également subir un dépistage entre 28 et 32 semaines de grossesse, ou même à des intervalles plus réguliers (p. ex., tous les mois) si elles sont à très haut risque (p. ex., travailleuses du sexe dans une région où sévit une éclosion de syphilis) [20]. Un test non tréponémique (tel que la réagine plasmatique rapide (RPR)) peut donner un résultat faussement négatif dans les cas de syphilis primaire. Certains laboratoires utilisent un « algorithme inversé », selon lequel le test tréponémique est utilisé pour le dépistage (p. ex., essai immunoenzymatique) dont les résultats positifs sont confirmés par un test non tréponémique [24][26]. Les cliniciens doivent prendre contact avec leur laboratoire local pour en savoir plus.
Un test de RPR réactif de suivi est recommandé après le traitement de la syphilis, quelle qu’en soit la phase [22]. Les patients qui obtiennent un diagnostic de syphilis doivent être dirigés vers une clinique d’ITS ou d’infectiologie en vue d’un traitement et d’un suivi.
Le VIH : Dans le cadre des soins habituels, il est essentiel d’informer systématiquement les adolescents des techniques de prévention et de dépistage du VIH. Il faut offrir le dépistage du VIH à tous les adolescents sexuellement actifs. Toutes les adolescentes enceintes doivent subir le test de dépistage du VIH à leur premier rendez-vous prénatal. Celles qui sont considérées comme présentant un risque continu d’infection doivent subir le test de nouveau pendant leur grossesse, puis à l’accouchement [27]. En plus des tests, il faut prévoir des conseils thérapeutiques appropriés. Les adolescents qui viennent de recevoir un diagnostic de VIH ont besoin d’être dirigés d’urgence vers un spécialiste du VIH afin d’amorcer un traitement [28][29]. Ce niveau de soins doit se poursuivre tout au long de la transition aux soins pour adultes [30][32].
Il n’est pas recommandé de procéder au dépistage systématique du trichomonas ou du VHS. Le dépistage du VPH ou du cancer du col de l’utérus n’est pas recommandé avant l’âge de 21 ans. Celui de l’hépatite A, B et C peut être envisagé chez les adolescents qui présentent des facteurs de risque particuliers, tel qu’il est décrit au tableau 3.
| TABLEAU 2. Quels tests de dépistage devrait-on utiliser pour diagnostiquer les infections transmises sexuellement? | ||
| Infection | Tests et échantillons de dépistage | Tests de suivi |
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Chlamydia |
Le TAAN est le test le plus sensible et le plus spécifique. Peut être effectué à partir d’urine, d’écouvillon de l’urètre, du vagin ou du col de l’utérus.* On peut envisager le TAAN pour les prélèvements pharyngés et rectaux. Il faut toutefois en parler avec le laboratoire de dépistage. |
Contrôle de guérison de trois à quatre semaines après le traitement si :
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Gonorrhée |
Le TAAN peut être utilisé pour dépister la gonorrhée dans l’urine et les écouvillons de l’urètre, du vagin et du col de l’utérus des personnes symptomatiques et asymptomatiques.* La culture doit être envoyée pour les HARSAH symptomatiques ou non, qui présentent une incidence plus élevée d’antibiorésistance. Il est préférable de procéder à une culture des tests rectaux ou pharyngés. Pour des raisons médicolégales, il faut confirmer un résultat de TAAN positif, au moyen d’une culture provenant d’un autre foyer ou d’une technique de séquençage de l’ADN. |
Procéder au contrôle de guérison (procéder à une culture de trois à sept jours après le traitement ou de deux à trois semaines après le TAAN) si :
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Syphilis |
La sérologie demeure le test diagnostique habituel, à moins que le patient ait des lésions compatibles avec la syphilis. |
Le test de suivi dépend de la nature de l’infection, comme suit : Neurosyphilis : reprendre la sérologie six, 12 et 24 mois après le traitement. |
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VIH |
La sérologie est le test diagnostic essentiel. Un titrage de dépistage est d’abord effectué, et s’il est positif, un transfert Western (Western blot) ou un autre test de confirmation est automatiquement entrepris. Il faut effectuer un test de dépistage chez tous les patients demandant une évaluation et un traitement des ITS. |
Les anticorps peuvent être décelés dès la troisième semaine d’infection grâce aux tests de dépistage des anticorps du VIH de quatrième génération, mais il peut falloir jusqu’à six mois avec les tests plus anciens. Il faut prévoir un test de suivi lorsque le premier test est négatif et que l’exposition au VIH est connue. |
| ADN acide désoxyribonucléique; EIE essais immunoenzymatiques; HARSAH hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes; ITS infection transmise sexuellement; TAAN test d’amplification des acides nucléiques; VIH virus de l’immunodéficience humaine | ||
| Données adaptées des références [1][5][22]. EIE dosage immunoenzymatique; HARSAH homme ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes; ITS infection transmise sexuellement; TAAN test d’amplification des acides nucléiques; VIH virus de l’immunodéficience humaine. *Vérifier le choix des prélèvements pour s’assurer que le TAAN est validé pour l’échantillon à recueillir et pour le patient qui subit le test, particulièrement dans les cas d’agression sexuelle. | ||
| TABLEAU 3. Quels échantillons devrait-on prélever en fonction des symptômes cliniques courants? | |
| Syndrome clinique | Échantillons ou tests de dépistage |
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Hommes asymptomatiques ayant des facteurs de risque conformément au tableau 1 |
Urine de premier jet pour la Chlamydia trachomatis, la Neisseria gonorrhoeae Écouvillon pharyngé ou rectal pour la C trachomatis, la N gonorrhoeae (antécédents de relations orales ou anales passives non protégées) Sérologie Autres tests sérologiques à envisager |
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Femmes asymptomatiques ayant des facteurs de risque conformément au tableau 1 |
Urine de premier jet ou Écouvillon pharyngé ou rectal pour la C trachomatis, la N gonorrhoeae (antécédents de relations orales ou anales passives non protégées) Sérologie Autres tests sérologiques à envisager |
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Hommes ayant des symptômes d’urétrite |
Écouvillon urétral en vue de la coloration de Gram et de la culture de gonorrhée (le TAAN peut également être utilisé lorsqu’il est disponible) |
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Femmes ayant des symptômes de cervicite |
Écouvillon vaginal ou cervical en vue de la coloration de Gram, de N gonorrhoeae (culture ou TAAN si la culture n’est pas disponible) et de C trachomatis (TAAN ou culture) |
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Présomption d’infection gonococcique pharyngée |
Écouvillon du pharynx postérieur et des cryptes amygdaliennes |
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Ulcère génital |
Écouvillon de lésions ulcéreuses, érosives, pustuleuses ou vésiculaires en vue de cultures du VHS OU de l’amplification en chaîne de la polymérase (PCR) du VHS. Détacher les lésions vésiculaires pour prélever du liquide et placer l’écouvillon dans un médium de transport pour les virus. ET Sérologie de la syphilis. Si la syphilis est présumée (p. ex., ulcère indolore), envoyer l’écouvillon de l’ulcère en vue d’un examen à l’ultramicroscopie, d’un test d’immunofluorescence directe ou indirecte ou du TAAN s’il est disponible. Il est recommandé de diriger les patients atteints du VIH, présentant une immunosuppression, des symptômes systémiques ou ayant des antécédents de voyages (pour évaluer la nécessité de vérifier la présence d’autres agents pathogènes), les HARSAH et les personnes présentant des lésions atypiques ou qui ne guérissent pas vers une clinique d’infectiologie ou d’ITS. |
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Symptômes de vaginite |
Recueillir les sécrétions vaginales accumulées, s’il y a lieu. Si le patient est à haut risque d’ITS conformément au tableau 1, prélever un écouvillon vaginal† ou cervical en vue de la culture de N gonorrhoeae et du C trachomatis (TAAN ou culture). |
| Données adaptées de la référence 1. *Pour obtenir de l’information sur les syndromes cliniques non précisés ci-dessus, consulter la référence 1†. Les écouvillonnages vaginaux peuvent être effectués par le patient même ou par le clinicien. On peut utiliser des écouvillonnages du col de l’utérus en cas d’examen gynécologique. HARSAH hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes; ITS infection transmise sexuellement; TAAN test d’amplification des acides nucléiques; VHS virus de l’herpès simplex; VIH virus de l’immunodéficience humaine | |
Les principaux enjeux liés à la prise en charge des ITS
Le choix d’antimicrobiens
La Société canadienne de pédiatrie appuie les protocoles des Lignes directrices canadiennes sur les ITS de l’Agence de la santé publique du Canada [1]. Les cliniciens doivent toujours consulter cette ressource et les directives données par leur service de santé publique local à l’égard des tendances émergentes et des stratégies thérapeutiques connexes. Le schéma thérapeutique de la Chlamydia, de la gonorrhée, du VHS et du T vaginalis est résumé au tableau 4. Les patients qui ont un diagnostic de syphilis ou de VIH doivent être dirigés d’urgence vers un spécialiste, comme il est indiqué plus haut. L’augmentation des cas de gonorrhée résistant aux quinolones [1] et, plus récemment, la hausse des isolats moins susceptibles à la cefixime et à la ceftriaxone, responsables d’échecs thérapeutiques, sont des sources de préoccupation [58]. Si les traitements recommandés ne sont pas tolérés ou que des agents pathogènes semblent résistants, il est recommandé de consulter un spécialiste en infectiologie.
Les enjeux généraux
On sait que des stratégies de prévention primaires et secondaires réduisent le risque d’ITS. Les cliniciens devraient tenir compte des situations contextuelles qui influent sur le traitement et en informer les patients :
- Les mesures de prévention primaire incluent la vaccination contre le virus de l’hépatite B et le VPH, l’utilisation du condom et les changements de comportement.
- Lorsque ces services sont disponibles, on peut envisager de diriger les jeunes à haut risque de contracter le VIH vers un infectiologue ou un spécialiste du VIH afin de discuter de la possibilité de prophylaxie préexposition.
- Les stratégies efficaces de prévention secondaire incluent la notification des partenaires, de même que le dépistage et le traitement des ITS chez les jeunes adultes asymptomatiques.
- Il est essentiel d’informer les partenaires des personnes atteintes d’une ITS et de leur fournir des stratégies de prise en charge pour contrôler l’infection et assurer le bien-être du patient.
- Plusieurs ITS abordées plus haut sont des maladies à déclaration obligatoire. Les cliniciens devraient connaître le processus de déclaration dans leur région et s’y soumettre rapidement. Les responsables de la santé publique peuvent contribuer à retracer les contacts, au besoin.
- Il est important d’observer directement le traitement pour améliorer l’adhésion des adolescents au traitement antimicrobien des ITS.
- Il faut vérifier si de multiples ITS cohabitent, y compris le VIH, car plusieurs ITS partagent des facteurs de risque.
- Il est indiqué de reprendre le dépistage au bout de six mois chez les adolescents et les adultes atteints d’une infection à N gonorrhoeae ou à Chlamydia ou de ces deux infections, car le risque de réinfection est très inquiétant dans ce groupe d’âge.
- Les jeunes qui viennent de recevoir un diagnostic de VIH doivent être dirigés d’urgence vers une clinique spécialisée en vue d’être traités.
Ressources recommandées
- Agence de la santé publique du Canada. Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement. 2016. www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies-infectieuses/sante-sexuelle-infections-transmissibles-sexuellement/lignes-directrices-canadiennes/infections-transmissibles-sexuellement.html
- Toronto Public Health STI Treatment Reference Guide. www.toronto.ca/wp-content/uploads/2018/05/97a3-tph-sti-treatment-guide-2018.pdf
Remerciements
Le comité de la santé de l’adolescent et le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie, de même que le Groupe de travail d’experts sur les Lignes directrices ITS de l’Agence de la santé publique du Canada, ont révisé la première version du présent point de pratique.
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SCP
Membres : Natalie A Bridger MD; Jane C Finlay MD (membre sortante); Susanna Martin MD (représentante du conseil); Jane C McDonald MD; Heather Onyett MD; Joan L Robinson MD (présidente); Marina I Salvadori MD (membre sortante); Otto G Vanderkooi MD
Représentants : Upton D Allen MBBS, Groupe de recherche canadien sur le sida chez les enfants; Michael Brady MD, comité des maladies infectieuses, American Academy of Pediatrics; Charles PS Hui MD, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages, Agence de la santé publique du Canada; Nicole Le Saux MD, Programme canadien de surveillance active de la vaccination (IMPACT); Dorothy L Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation; Nancy Scott-Thomas MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; John S Spika MD, Agence de la santé publique du Canada
Conseillère : Noni E MacDonald MD
Auteurs principaux : Upton D Allen MD, Noni E MacDonald MD
Mise à jour par Karina A. Top
Références
- Agence de la santé publique du Canada. Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement, 2016. www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies-infectieuses/sante-sexuelle-infections-transmissibles-sexuellement/lignes-directrices-canadiennes.html (consulté le 8 octobre 2019).
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- Choudhri Y, Miller J, Sandhu J, Leon A, Aho J. La gonorrhée au Canada de 2010 à 2015. Can Commun Dis Rep 2018;44(2):40-46. www.canada.ca/content/dam/phac-aspc/documents/services/reports-publications/canada-communicable-disease-report-ccdr/monthly-issue/2018-44/issue-2-february-1-2018/ccdrv44i02a01f-fra.pdf (consulté le 8 octobre 2019).
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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.
Mise à jour : le 27 mai 2021