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Point de pratique

CPS

L’évaluation nutritionnelle de l’enfant présentant une déficience neurologique

Affichage : le 13 mars 2020

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Auteur(s) principal(aux)

Linda M. Casey; Société canadienne de pédiatrie, Comité de nutrition et de gastroentérologie

Paediatr Child Health 2020 25(2):126. (Résumé)

Résumé

La nutrition est capitale pour optimiser l’activité fonctionnelle et la santé des enfants présentant une déficience neurologique. Les difficultés éprouvées pour quantifier les besoins individuels et évaluer l’état nutritionnel de ces enfants représentent des obstacles à l’établissement de prescriptions nutritionnelles. Le présent point de pratique répond à des questions fréquentes avec lesquelles les cliniciens qui soignent cette population sont aux prises et puise dans les données probantes afin de proposer des stratégies pour venir à bout de ces difficultés.

Mots-clés : Assessment; Neurological impairment; Nutrition; Screening

Historique

Les tâches nécessaires pour assurer la surveillance nutritionnelle sont les mêmes pour tous les enfants, qu’ils présentent ou non une déficience neurologique (DN) : le dépistage et l’évaluation de l’état nutritionnel. Les questions fréquentes des cliniciens qui soignent des enfants présentant une DN sont exposées au tableau 1.

Tâche : Le dépistage

Quel est le meilleur moyen de mesurer les enfants présentant une déficience neurologique?

La mesure du poids est un élément fondamental des soins pédiatriques standards. On peut généralement la prendre en cabinet au moyen de techniques éprouvées ou en soustrayant le poids de l’adulte seul du poids de l’adulte qui s’occupe de l’enfant conjugué à celui de l’enfant. En revanche, il peut être impossible de mesurer la taille de l’enfant en position debout ou couchée en raison de sa spasticité, de ses contractures ou de sa collaboration limitée à cause d’une déficience cognitive. Les mesures de segments corporels (p. ex., hauteur du genou, longueur du tibia et du cubitus) sont fortement corrélées avec la taille en position debout ou couchée et sont utilisées pour dériver des équations visant à prédire la taille [1] ou pour remplacer carrément la mesure de la taille [2]-[5]. Cependant, pour effectuer ces mesures segmentaires, il faut posséder du matériel spécialisé, des habiletés et des valeurs de référence qui, souvent, ne sont pas accessibles au cabinet du médecin. De plus, malgré de fortes corrélations à l’égard des données collectives, une analyse plus récente témoigne de l’écart inacceptable entre les valeurs individuelles réelles et prédites [4]. Ainsi, dans la mesure du possible, il est préférable de mesurer la taille en position debout ou couchée au moyen d’une technique standard. Quant aux mesures segmentaires, elles ne sont pas indiquées.

Tableau 1. Outils d’évaluation et questions liées à l’évaluation de l’état nutritionnel des enfants présentant une déficience neurologique
Tâche Objectif Outils habituels Questions

Dépistage

Détermination des enfants vulnérables à des problèmes de santé liés à la nutrition et qui ont besoin d’une évaluation nutritionnelle détaillée.
  • Poids, taille en position debout ou couchée et périmètre crânien, consignés sur la courbe de croissance
  • Dépistage de la santé générale pour déterminer les causes ou les conséquences d’une carence nutritionnelle
  • Quel est le meilleur moyen de mesurer les enfants présentant une DN?
  • Devrait-on utiliser des courbes de croissance standards ou spécialisées?
  • Quels profils de croissance sont évocateurs d’une malnutrition?
  • Y a-t-il des questions précises à poser pour mieux cibler les enfants présentant une DN qui sont vulnérables à une carence nutritionnelle?

Évaluation

Détermination des enfants présentant des problèmes de santé liés à la nutrition ou fort susceptibles d’en présenter et qui ont besoin d’une intervention.
  • Antécédents nutritionnels ± analyse des nutriments
  • Bilan biochimique nutritionnel
  • Quels sont les besoins nutritionnels des enfants présentant une DN?
  • Les enfants présentant une DN courent-ils des risques nutritionnels particuliers?
  • Quels outils sont les plus utiles pour évaluer l’état nutritionnel?
DN déficience neurologique

Devrait-on utiliser des courbes de croissance standards ou spécialisées?

Quels profils de croissance sont évocateurs d’une malnutrition?

Les courbes de croissance permettent de déceler des profils de croissance inhabituels et de cibler les enfants qui ont besoin d’une évaluation plus approfondie de leur état de santé ou de leur état nutritionnel. De nombreuses affections congénitales ou génétiques sont liées à un ralentissement de la croissance ou à une petite taille. En général, lorsqu’on utilise des courbes de croissance adaptées à l’affection, moins d’enfants sont orientés vers une évaluation plus approfondie. Selon ces courbes, il s’agit d’une altération de la croissance constitutionnelle, mais en réalité, cette altération peut être causée par une forte prévalence de carence nutritionnelle, et les deux situations peuvent se combiner. Chez les enfants plus âgés ayant un syndrome de Down, par exemple, certaines données probantes indiquent que les courbes de croissance des Centres for Disease Control and Prevention (CDC) destinées à la population générale ciblent les enfants ayant une adiposité élevée avec plus de précision que les courbes adaptées au syndrome de Down [6]. Même si les courbes de croissance standards utilisées chez les enfants ayant une affection génétique ou congénitale risquent de favoriser un surdépistage d’enfants ayant besoin d’une évaluation plus approfondie, cette approche réduit le risque de négliger des enfants chez qui on pourrait atténuer le retard de croissance.

Pour ce qui est des affections sans fondement génétique, comme la paralysie cérébrale, la présentation clinique et l’état nutritionnel peuvent avoir une incidence importante sur les profils de croissance. De récentes courbes de croissance adaptées aux enfants ayant une paralysie cérébrale décrivent davantage le risque de morbidité et tiennent compte à la fois du poids et de la catégorie où se situe l’enfant dans le système de classification de la fonction motrice globale [7]. Chez les enfants des catégories I à IV ou de la catégorie V sans sonde d’alimentation, ceux dont le poids était inférieur au 20e percentile présentaient plus de maladies associées que les enfants plus lourds. Les enfants des catégories I et II présentaient un rapport de risques de maladies associées de 2,2 lorsque leur poids se situait sous le 5e percentile, mais chez ceux des catégories III à V, le rapport de risques de mortalité était de 1,5 lorsque leur poids était plus bas que le 20e percentile. Les cliniciens peuvent obtenir ces courbes en ligne (www.lifeexpectancy.org/articles/newgrowthcharts.shtml) et s’en servir pour déterminer quels enfants ont besoin d’une évaluation et d’un soutien plus approfondis.

Y a-t-il des questions précises à poser pour mieux cibler les enfants présentant une déficience neurologique qui sont vulnérables à une carence nutritionnelle?

Contrairement aux enfants neurotypiques, les enfants présentant une DN ont souvent des problèmes d’alimentation [8][9]-[13] qui peuvent finir par entraîner des complications (p. ex., pneumopathie chronique d’inhalation) ou une malnutrition. En présence d’un handicap moteur lourd [14] et d’inquiétudes des parents quant à la difficulté de manger et de boire, les cliniciens doivent être conscients d’un risque important de déficit oromoteur ou de carence nutritionnelle. L’obtention d’information précise sur la durée des périodes d’alimentation, les aversions alimentaires, la toux ou les étouffements pendant les périodes d’alimentation, les pneumonies récurrentes ou les symptômes pulmonaires chroniques devrait contribuer à cibler les enfants qui ont besoin d’une évaluation nutritionnelle ou d’une évaluation de leur déglutition plus approfondie.

Tâche : L’évaluation

Quels sont les besoins nutritionnels des enfants présentant une déficience neurologique?

Pour évaluer l’apport nutritionnel, il faut comparer l’apport réel avec les besoins prévus. Comme il n’y a pas de recommandations particulières quant à l’apport nutritionnel des enfants présentant une DN, les objectifs reposent sur les besoins d’enfants neurotypiques en bonne santé. Tous les nourrissons ont les mêmes besoins énergétiques. Toutefois, la différence entre les besoins énergétiques des enfants ayant une DN et de leurs homologues neurotypiques tend à se creuser avec l’âge, principalement à cause des écarts en matière d’activité physique et de composition corporelle (p. ex., masses musculaire et osseuse) [16]. Il existe des équations pour prédire les apports nutritionnels requis, mais de plus en plus, les données indiquent que leur validité prédictive est insuffisante pour qu’on puisse en faire un usage clinique [17]. De plus, selon des données quelque peu limitées, les besoins énergétiques des enfants présentant une DN seraient de 16 % à 31 % plus faibles que ceux des enfants neurotypiques, les besoins les moins élevés s’associant aux déficiences les plus importantes [16]. À la lumière de cette information, les cliniciens doivent faire preuve de jugement clinique à l’égard de besoins énergétiques estimatifs de l’enfant, surveiller son apport nutritionnel et les difficultés s’y rapportant et apporter les correctifs nécessaires. L’information relative aux besoins en micronutriments de cette population est limitée, mais on présume généralement qu’ils sont comparables à ceux des enfants neurotypiques.

Les enfants présentant une déficience neurologique courent-ils des risques nutritionnels particuliers?

Les enfants qui ont des besoins énergétiques limités peuvent présenter un apport en micronutriments insuffisant [18]-[20]. Ceux qui doivent prendre des antiépileptiques pour traiter des troubles convulsifs peuvent être plus vulnérables à des carences particulières en micronutriments. Lorsqu’ils sont faibles, les taux de folate et de vitamine B12 chez certains enfants sous antiépileptiques peuvent s’associer à une hyperhomocystéinémie [21] et à un risque cardiovasculaire accru à long terme. De plus, de nombreuses données démontrent l’association entre une prise d’antiépileptiques prolongée et des troubles de santé osseuse, y compris un plus grand risque de fractures, de rachitisme et d’ostéomalacie [22][23]. Les mécanismes sont obscurs et les changements biochimiques, irréguliers, mais les enfants dont l’apport énergétique est bas par rapport à leur âge ou qui sont sous antiépileptiques devraient faire l’objet de tests réguliers pour déterminer leurs taux de vitamines, de minéraux et d’oligo-éléments, et recevoir des suppléments lorsqu’ils en ont besoin. Les mesures biochimiques à privilégier et les intervalles entre les tests dépendent de chaque enfant, car il n’existe pas de recommandations standards.

Quels outils sont les plus utiles pour évaluer l’état nutritionnel?

La croissance peut être considérée comme la somme des augmentations de la masse grasse et de la masse maigre, composée des os, des muscles et des organes. La masse maigre augmente dans le cadre de la croissance normale, mais une progression exagérée de la masse grasse contribue à une dysrégulation métabolique et à des risques accrus pour la santé. Chez les enfants présentant une DN, des facteurs non nutritionnels comme la génétique et une déficience de la mise en charge ont des conséquences marquées sur l’acquisition de la masse maigre et, par conséquent, sur la relation entre l’alimentation et les mesures de la croissance. Le poids est l’indicateur le plus mesuré et le plus surveillé, mais la croissance linéaire est plus fortement liée à l’augmentation des tissus maigres et à la croissance des organes (y compris le cerveau) [24].

Les difficultés à mesurer la croissance linéaire portent à croire que la composition corporelle devrait faire partie de l’évaluation des enfants présentant une DN [25][26]. Même si les outils technologiques pour mesurer la composition corporelle (p. ex., absorptiométrie biphotonique à rayons X ou analyse de bioimpédance) sont précis et relativement faciles à utiliser, ils ne sont pas disponibles partout. Il est démontré qu’on ne peut pas évaluer la graisse corporelle avec précision à partir de la mesure des plis cutanés chez les enfants ayant une paralysie cérébrale, probablement parce que la répartition de leur graisse corporelle est altérée [27][28]. Cependant, une étude [29] a proposé d’apporter des modifications aux équations calculées à partir de deux mesures des plis cutanés. Comme ces modifications correspondent bien aux valeurs de l’absorptiométrie biphotonique à rayons X [25][30], elles constituent une solution raisonnable en milieu clinique. Même si la mesure des plis cutanés n’est pas effectuée systématiquement au cabinet du pédiatre, la technique est facile à apprendre, peut être exécutée en toute fiabilité avec un peu d’exercice et n’exige que l’achat d’un adipomètre, relativement peu coûteux et facile à trouver. L’Organisation mondiale de la Santé a préparé une vidéo de formation, qui peut être visionnée en ligne (www.youtube.com/watch?v=UVcEZoCDV20), démontrant les techniques pour mesurer avec précision toutes les mesures anthropométriques, y compris les plis cutanés.

Sommaire

  • Il faut privilégier les techniques standards pour mesurer le poids. Les techniques standards sont également préconisées pour mesurer la taille, dans la mesure du possible. Lorsque des contractures, une spasticité ou une coopération limitée empêchent d’utiliser ces techniques, les mesures segmentaires ne sont pas indiquées.
  • Dans la plupart des cas, l’utilisation de courbes de croissance adaptées à l’affection n’améliore pas le dépistage des enfants vulnérables à une morbidité liée à la nutrition.
  • Chez les enfants ayant une paralysie cérébrale, le recours aux courbes de croissance propres au système de classification de la fonction motrice globale (www.lifeexpectancy.org/articles/newgrowthcharts.shtml) peut améliorer le dépistage des enfants vulnérables à une morbidité ou à un décès lié à la nutrition.
  • Les enfants présentant une déficience neurologique qui ont des antécédents d’aversions alimentaires, de périodes d’alimentation prolongées, de toux ou d’étouffement pendant les périodes d’alimentation, des pneumonies récurrentes ou des symptômes pulmonaires chroniques doivent être évalués afin de déterminer à la fois s’ils ont une carence nutritionnelle et si leur alimentation est sécuritaire.
  • Tous les nourrissons ont les mêmes besoins énergétiques, qu’ils soient neurotypiques ou non, mais ces corrélations diminuent après l’âge d’un an à cause des écarts en matière d’activité physique et de composition corporelle. Il n’y a pas de moyen précis de prédire les besoins. Une estimation personnalisée, suivie d’une surveillance et des correctifs nécessaires, demeure l’approche la plus efficace.
  • Il faut vérifier régulièrement le taux de vitamines, de minéraux et d’oligo-éléments des enfants ayant un apport énergétique faible par rapport à leur âge ou qui sont sous antiépileptiques et leur donner des suppléments s’ils en ont besoin.
  • L’évaluation de la composition corporelle fournit des compléments d’information précieux lorsqu’on surveille l’état nutritionnel des enfants ayant une déficience neurologique. Chez ceux qui ont une paralysie cérébrale, on peut obtenir cette information par la mesure des plis cutanés et des équations validées.

Remerciements

Le comité de direction de la section de la pédiatrie hospitalière, le comité de la pédiatrie communautaire et le comité de la santé mentale et des troubles du développement de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent point de pratique.

COMITÉ DE NUTRITION ET DE GASTROENTÉROLOGIE DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE

Membres : Linda M. Casey MD, Eddy Lau MD (représentant du conseil), Catherine M. Pound MD (présidente), Ana M. Sant’Anna MD, Pushpa Sathya MD, Christopher Tomlinson MB, ChB, Ph. D.
Représentants : Becky Blair M. Sc. Dt.P., Les diététistes du Canada; Patricia D’Onghia MHP Dt.P., Santé Canada; Tanis R. Fenton Ph. D. Dt.P., Les diététistes du Canada; Laura Haiek, Comité canadien pour l’allaitement; Deborah Hayward, Bureau des sciences de la nutrition, Santé Canada; Sarah Lawrence MD, Groupe canadien d’endocrinologie pédiatrique
Auteure principale : Linda M. Casey MD

Références

  1. Stevenson RD. Use of segmental measures to estimate stature in children with cerebral palsy. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149(6):658-62.
  2. Stallings VA, Charney EB, Davies JC, Cronk CE. Nutritional status and growth of children with diplegic or hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1993;35(11):997-1006.
  3. Stallings VA, Charney EB, Davies JC, Cronk CE. Nutrition-related growth failure of children with quadriplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1993;35(2):126-38.
  4. Bell KL, Davies PS. Prediction of height from knee height in children with cerebral palsy and non-disabled children. Ann Hum Biol 2006;33(4):493-9.
  5. Kihara K, Kawasaki Y, Yagi M, Takada S. Relationship between stature and tibial length for children with moderate-to-severe cerebral palsy. Brain Dev 2015;37(9):853-7.
  6. Hatch-Stein JA, Zemel BS, Prasad D et coll. Body composition and BMI growth charts in children with Down syndrome. Pediatrics 2016;138(4):pii:20160541.
  7. Brooks J, Day S, Shavelle R, Strauss D. Low weight, morbidity, and mortality in children with cerebral palsy: New clinical growth charts. Pediatrics 2011;128(2):e299-307.
  8. Benfer KA, Weir KA, Bell KL, Ware RS, Davies PS, Boyd RN. Food and fluid texture consumption in a population-based cohort of preschool children with cerebral palsy: Relationship to dietary intake. Dev Med Child Neurol 2015;57(11):1056-63.
  9. Benfer KA, Weir KA, Bell KL, Ware RS, Davies PS, Boyd RN. Oropharyngeal dysphagia in preschool children with cerebral palsy: Oral phase impairments. Res Dev Disabil 2014;35(12):3469-81.
  10. Benfer KA, Weir KA, Bell KL, Ware RS, Davies PS, Boyd RN. Oropharyngeal dysphagia and gross motor skills in children with cerebral palsy. Pediatrics 2013;131(5):e1553-62.
  11. Clancy KJ, Hustad KC. Longitudinal changes in feeding among children with cerebral palsy between the ages of 4 and 7 years. Dev Neurorehabil 2011;14(4):191-8.
  12. Dahlseng MO, Finbråten AK, Júlíusson PB, Skranes J, Andersen G, Vik T. Feeding problems, growth and nutritional status in children with cerebral palsy. Acta Paediatr 2012;101(1):92-8.
  13. Reilly HM, Martineau JK, Moran A, Kennedy H. Nutritional screening—Evaluation and implementation of a simple Nutrition Risk Score. Clin Nutr 1995;14(5):269-73.
  14. Weir KA, Bell KL, Caristo F et coll. Reported eating ability of young children with cerebral palsy: Is there an association with gross motor function? Arch Phys Med Rehabil 2013;94(3):495-502.
  15. Benfer KA, Weir KA, Ware RS et coll. Parent-reported indicators for detecting feeding and swallowing difficulties and undernutrition in preschool-aged children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2017;59(11):1181-7.
  16. Walker JL, Bell KL, Boyd RN, Davies PS. Energy requirements in preschool-age children with cerebral palsy. Am J Clin Nutr 2012;96(6):1309-15.
  17. Penagini F, Borsani B, Bosetti A et coll. Resting energy expenditure in children with cerebral palsy: Accuracy of available prediction formulae and development of a population-specific formula. Clin Nutr ESPEN 2018;25:44-9.
  18. Hillesund E, Skranes J, Trygg KU, Bøhmer T. Micronutrient status in children with cerebral palsy. Acta Paediatr 2007;96(8):1195-8.
  19. Sullivan PB, Juszczak E, Lambert BR, Rose M, Ford-Adams ME, Johnson A. Impact of feeding problems on nutritional intake and growth: Oxford Feeding Study II. Dev Med Child Neurol 2002;44(7):461-7.
  20. Thommessen M, Heiberg A, Kase BF. Feeding problems in children with congenital heart disease: The impact on energy intake and growth outcome. Eur J Clin Nutr 1992;46(7):457-64.
  21. Paknahad Z, Chitsaz A, Zadeh AH, Sheklabadi E. Effects of common anti-epileptic drugs on the serum levels of homocysteine and folic acid. Int J Prev Med 2012;3(Suppl 1):186-90.
  22. Espinosa PS, Perez DL, Abner E, Ryan M. Association of antiepileptic drugs, vitamin D, and calcium supplementation with bone fracture occurrence in epilepsy patients. Clin Neurol Neurosurg 2011;113(7):548-51.
  23. Verrotti A, Coppola G, Parisi P, Mohn A, Chiarelli F. Bone and calcium metabolism and antiepileptic drugs. Clin Neurol Neurosurg 2010;112(1):1-10.
  24. Pfister KM, Ramel SE. Linear growth and neurodevelopmental outcomes. Clin Perinatol 2014;41(2):309-21.
  25. Finbråten AK, Martins C, Andersen GL et coll. Assessment of body composition in children with cerebral palsy: A cross-sectional study in Norway. Dev Med Child Neurol 2015;57(9):858-64.
  26. Sullivan P. Measurement of body composition should become routine in nutritional assessment of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2015;57(9):793-4.
  27. Kuperminc MN, Gurka MJ, Bennis JA et coll. Anthropometric measures: Poor predictors of body fat in children with moderate to severe cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2010;52(9):824-30.
  28. van den Berg-Emons RJ, van Baak MA, Westerterp KR. Are skinfold measurements suitable to compare body fat between children with spastic cerebral palsy and healthy controls? Dev Med Child Neurol 1998;40(5):335-9.
  29. Gurka MJ, Kuperminc MN, Busby MG et coll. Assessment and correction of skinfold thickness equations in estimating body fat in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2010;52(2):e35-41.
  30. Oeffinger DJ, Gurka MJ, Kuperminc M, Hassani S, Buhr N, Tylkowski C. Accuracy of skinfold and bioelectrical impedance assessments of body fat percentage in ambulatory individuals with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2014;56(5):475-81.

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 8 février 2024

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