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Document de principes

CPS

L’importance des relations : comment les cliniciens peuvent soutenir des pratiques parentales positives pendant la petite enfance

Affichage : le 25 juillet 2019

La Société canadienne de pédiatrie vous autorise à imprimer une copie unique de ce document tiré de notre site Web. Pour obtenir l'autorisation d'en réimprimer ou d'en reproduire des copies multiples, lisez notre politique sur les droits d'auteur, à l'adresse www.cps.ca/fr/policies-politiques/droits-auteur.

Auteur(s) principal(aux)

Robin C. Williams, Anne Biscaro; Jean Clinton; Société canadienne de pédiatrie, Groupe de travail de la petite enfance

Paediatr Child Health 2019, 24(5):348–357.

Résumé

Il est essentiel que l’enfant forme des liens d’attachement stables avec au moins un adulte en bonne santé pour développer des capacités d’adaptation optimales. Les professionnels de la santé de première ligne, tels que les pédiatres et les médecins de famille, peuvent y contribuer en soutenant les parents dans leur milieu de pratique. Le clinicien peut profiter de chaque rencontre pour s’informer auprès des parents des relations et des comportements des enfants, des habitudes quotidiennes et du fonctionnement global de la famille. Le présent document de principes, qui porte sur les enfants de 0 à six ans, décrit les principes de base pour soutenir des pratiques parentales positives et recommande des pratiques en cabinet pour promouvoir des relations parents-enfant stables, mobiliser les familles et établir un climat de confiance avec les parents. Les pleurs, le sommeil et les comportements difficiles sont décrits comme des occasions pour le clinicien de donner des conseils préventifs et réceptifs aux besoins des parents.

Mots-clés : ACEs; Adverse childhood experiences; Attachment; Parenting

Les « pratiques parentales » ne font pas apprendre les enfants, mais des parents affectueux laissent les enfants apprendre dans un milieu stable et aimant. — Alison Gopnik, extrait traduit de The Gardener and the Carpenter : What the new science of child development tells us about the relationship between parents and children

Le développement sain des enfants dépend des relations qu’ils entretiennent avec leurs parents et les autres personnes importantes dans leur vie. Les enfants apprennent à parler, à réfléchir et à exprimer leurs émotions à partir d’un « environnement relationnel », et la relation avec leurs parents est celle qui influe le plus sur leur fonctionnement émotionnel et comportemental [1]. Les médecins et les autres professionnels de la santé peuvent mobiliser et soutenir les familles en observant, évaluant, démontrant et soutenant ces relations précoces. Le présent document de principes propose des principes de base pour aider le clinicien à renforcer les relations à la fois avec les familles et au sein des familles :

  • Poser des questions.
  • Miser sur les forces relationnelles de chaque famille.
  • Donner des conseils axés sur la famille.
  • Dresser des plans pour modifier les comportements liés au sommeil ou à la discipline, au besoin.
  • Fournir de l’information sur les stratégies parentales positives.

Les pleurs, le sommeil et les comportements difficiles sont trois sujets qui incitent souvent les parents à demander conseil à leur professionnel de la santé. Ce sont là des occasions idéales pour offrir des conseils sur les pratiques parentales et des ressources appropriés aux parents.

En raison du déroulement du travail et des contraintes de temps, il est difficile d’intégrer ces échanges aux pratiques habituelles, mais les avantages démontrés des soins axés sur la famille pour améliorer la mobilisation parentale et l’évolution de la santé de l’enfant à long terme sont indéniables. Lorsqu’ils collaborent avec un professionnel de la santé à résoudre leurs problèmes familiaux, bien des parents ont l’impression de se donner les moyens d’agir, particulièrement lorsque les échanges sont continus et combinés avec des stratégies pratiques en cabinet. Ces stratégies incluent une prise de rendez-vous souple et proactive, dans la mesure du possible, des protocoles clairs pour l’évaluation et les suivis, des efforts et des communications coordonnés au sein du personnel et des liens actifs vers des ressources communautaires [2]–[4].

Le présent document de principes comporte certaines limites :

  • Il porte sur les enfants de 0 à six ans dont le développement ne comporte pas de particularités. Le clinicien pourrait devoir adapter ces approches pour les enfants qui ont des besoins médicaux ou développementaux particuliers.
  • Les conseils sur des pratiques parentales dans des situations d’adversité familiale ou communautaire extrêmes en dépassent la portée.
  • Certaines communautés n’ont pas accès à l’éventail de ressources qui y sont décrites.
  • Puisque les pratiques parentales s’inscrivent dans la culture, les considérations ou les approches particulières ne sont pas toutes présentées. Le clinicien doit être sensible aux différences parentales propres aux diverses cultures et faire preuve d’humilité culturelle : autoréflexion, prise de conscience des préjugés personnels et établissement de relations reposant sur la confiance mutuelle [5]–[7].

LE RÔLE DU CLINICIEN POUR SOUTENIR DES PRATIQUES PARENTALES POSITIVES

Les pratiques parentales représentent le principal déterminant modifiable de la santé comportementale et émotionnelle des enfants [8]–[12]. Les problèmes liés au comportement de l’enfant peuvent provenir de diverses sources.

Quelle que soit la situation familiale, cinq grands principes s’appliquent toujours pour soutenir les parents :

  1. Les aider à cultiver des relations aimantes et réceptives avec leurs enfants, c’est-à-dire riches en interactions, prévisibles, sensibles aux émotions et stables [13][14].
  2. Accepter que tous les comportements, positifs ou négatifs, s’expliquent. De nombreux comportements difficiles peuvent être gérés dans un contexte de relation parent-enfant stable, d’environnement familial aimant et attentif et d’encadrement parental réfléchi [15]–[18].
  3. Contribuer à atténuer les effets des premières expériences négatives de l’enfance (voir ci-dessous) à la fois chez les enfants et les parents, en encourageant les facteurs protecteurs au sein des familles [13]. Dès le premier bilan de l’enfant, observer comment l’enfant réagit à ses parents (et vice-versa) et renforcer les bons gestes des parents [14].
  4. Constater et accepter les différences. Les approches des familles face aux pleurs, au sommeil et au comportement varient selon les cultures. Il est important d’être sensible à ces différences pour offrir aux familles des soins sécuritaires sur le plan culturel.
  5. Se tenir au courant des publications sur les pratiques parentales, des sites Web crédibles et des livres pour les parents. Créer des liens avec au moins une ressource locale fiable en petite enfance (p. ex., un service de santé publique ou un centre communautaire) qui peut aider les familles à trouver des ressources locales et à les utiliser, y compris les programmes de développement de l’enfance et les programmes sur les pratiques parentales, les banques alimentaires, les services de logement, l’aide juridique et les centres d’emploi, le soutien à l’alphabétisation et les services de santé [4].

LES EXPÉRIENCES NÉGATIVES DE L’ENFANCE

Certaines familles que voit le clinicien auront connu des expériences négatives : des événements stressants ou traumatiques de l’enfance, y compris la maltraitance, la négligence, la séparation ou le divorce des parents et le fait d’être témoin de violence. L’adversité est courante pendant l’enfance dans tous les groupes socioéconomiques, et ses effets sont cumulatifs. À la fin des années 1990, Felitti et Anda ont démontré une forte relation dose-effet entre les traumatismes de la petite enfance (tels que la maltraitance, la dépression profonde d’un parent ou la pauvreté) et les comportements à risque pour la santé et les maladies subséquentes; de nombreuses études l’ont confirmé depuis [13][19].

Le stress « toxique » trouve son origine dans des périodes d’adversité majeures, fréquentes ou prolongées, et peut avoir des effets précoces et profonds sur de multiples systèmes : neurologique, immunologique, psychiatrique et comportemental [20]. Le stress toxique précoce rend les enfants vulnérables à des problèmes physiques, mentaux et comportementaux, et l’absence de facteurs atténuants en accentue les effets [13]. Des recherches récentes sur les déterminants sociaux font ressortir encore davantage les conséquences des situations familiales sur la santé et le devenir [21]. Cependant, même si les réponses adaptatives au stress pendant l’enfance, qu’on appelle « la réponse au stress toxique », peuvent avoir des conséquences négatives sur la santé [20] et la vie, il y a de bonnes nouvelles : des adultes aimants peuvent assurer une protection contre le stress et renforcer la résilience chez les enfants, même dans des situations difficiles ou lorsque les parents portent eux-mêmes le fardeau d’expériences négatives de l’enfance [13][22]–[24].

L’immense majorité des enfants (et des parents) qui ont des troubles émotionnels et comportementaux, parfois liés à des traumatismes, demeurent non dépistés et non traités [13][24]. Dans le contexte d’une relation de confiance, un simple début d’échanges sur ces questions peut permettre d’amorcer une intervention dans la famille.

POSER DES QUESTIONS

À chaque rendez-vous, le clinicien doit poser des questions sur les comportements de l’enfant, les habitudes familiales et le fonctionnement global de la famille (p. ex., « Quelles sont vos habitudes au moment de coucher votre enfant? »).

Le clinicien doit envisager de poser la question suivante à chaque famille : « Est-ce que vous, votre enfant ou votre famille avez vécu un événement stressant depuis la dernière fois où nous nous sommes vus? » [13]. Si un parent décrit des symptômes de troubles de santé mentale, comme la dépression ou des sentiments de culpabilité à l’égard de certains aspects de l’éducation des enfants, il doit prendre le temps d’explorer l’état de santé mentale et les stratégies d’adaptation de ce parent et lui donner des conseils ou l’orienter vers les services appropriés. Des questions sur la façon dont les parents prennent soin d’eux-mêmes et les habitudes familiales peuvent faire ressortir des signaux de stress familial au sujet de l’argent ou du logement ou de graves dysfonctionnements [4][13][25]. Le clinicien recourra à des outils standardisés (voir, par exemple, www.rourkebabyrecord.ca) pour procéder au dépistage de la dépression, de la consommation de substances psychoactives ou de traumatismes familiaux lorsque la situation l’indique. Il dirigera les enfants vers des évaluations et des interventions spécialisées du développement s’il le juge nécessaire, sans oublier qu’entre-temps, il y a beaucoup à gagner à diriger les familles vers des programmes communautaires pour la petite enfance, des groupes d’entraide formés de pairs ou un encadrement des compétences par des programmes fondés sur des données probantes comme Triple P ou Ces années incroyables [26][27].

Les approches suivantes peuvent accroître la mobilisation familiale et instaurer un climat de confiance :

  • Donner l’exemple d’aptitudes de communications interpersonnelles (reposant sur l’attachement) aux parents et aux enfants. Être ouvert, prévisible, gentil et curieux. Ne pas porter de jugement, démontrer sa confiance envers les choix parentaux, s’informer des sentiments et tenter de recadrer les échanges négatifs [28] (« Je me demande s’il y a un moyen plus constructif de réfléchir à ce comportement? »).
  • Ouvrir la voie aux conseils thérapeutiques sur des sujets sensibles, poser des questions générales sur l’enfance des parents, comme « Comment vos parents vous ont-ils aidés à faire face à vos émotions? » [24].
  • S’informer du réseau de soutien des parents, qu’il s’agisse des amis, de la famille ou d’une communauté religieuse, et en discuter avec eux. Le clinicien qui demande : « Vers qui vous tournez-vous pour avoir de l’aide? » mettra peut-être au jour des problèmes relationnels ou un isolement social.
  • L’entrevue motivationnelle fait appel aux techniques de communication axée sur les parents pour aider ces derniers à s’attaquer à des questions difficiles en parlant des raisons pour lesquelles ils veulent changer et en assumant la responsabilité de leurs propres comportements. Elle peut être utilisée pour motiver le changement, sensibiliser les parents et faire ressortir des préoccupations particulières [2][22][29][30]. Le clinicien qui recourt à cette technique doit s’appuyer sur les concepts d’empathie, d’absence de jugement et de soutien; diverses ressources de formation sont offertes en ligne sur ce sujet [29].

TIRER PROFIT DES FORCES RELATIONNELLES DE CHAQUE FAMILLE

En conseillant et en favorisant des stratégies parentales qui encouragent et soutiennent la résilience, le clinicien peut aider toutes les familles, mais particulièrement celles touchées par des traumatismes précoces et par le stress toxique [13][31].

Les stratégies suivantes peuvent être utiles à chaque visite en cabinet :

  • S’informer des facteurs parentaux protecteurs (p. ex., une figure parentale stable, des habitudes saines, le fait de faire la lecture, l’utilisation des ressources communautaires) et des objectifs en matière de soins, et renforcer les améliorations [32]. Parmi les autres facteurs protecteurs, soulignons le réseau social d’un parent, l’équilibre entre le travail et la vie familiale, le temps d’écran limité dans la famille et des habitudes saines au coucher [32].
  • Se concentrer sur des éléments qui peuvent avoir une influence sur le quotidien, mais être modifiées, comme les aptitudes d’interaction des parents ou la capacité de l’enfant à réguler ses émotions [33].
  • Adapter ses conseils et ses interventions pour faire ressortir les facteurs qui limitent l’adversité, comme les forces familiales ou des valeurs culturelles partagées [33].
  • Observer si les interactions entre le parent et l’enfant reposent sur des échanges affectueux et réceptifs et reprendre cette forme de communication dans sa pratique quotidienne : échanger directement avec les jeunes enfants, être ouvert avec les parents [31][34] et demander au personnel de la clinique d’adopter la même approche (p. ex., conseils en cabinet renforcés par le personnel infirmier, réceptionniste qui s’informe si la famille a déménagé ou si l’enfant a changé d’école).
  • Adopter des habitudes régulières et fiables en cabinet, comme des heures de clinique qui répondent aux besoins des parents sur le marché du travail et une prise de rendez-vous proactive, dans la mesure du possible (« Revoyons-nous au début du mois prochain » plutôt que « Revenez si vous avez des problèmes ») [28]. Établir des protocoles pour assurer le suivi de problèmes, comme un calendrier partagé des prochaines visites ou des rendez-vous de suivi plus longs.
  • Faire appel à des professionnels au fait des réalités culturelles (p. ex., interprètes ou infirmières à domicile), au besoin [35]. Pour offrir des soins adaptés à la culture des familles autochtones, il peut être utile de demander l’aide d’organisations, de services ou de représentants des Premières nations, des Inuits ou des Métis.
  • Faire participer toutes les familles à des programmes qui font la promotion de la lecture partagée, qui intègrent des expériences parents-enfant positives par l’acquisition de compétences en alphabétisation précoce [8][36].

Les recherches sur la résilience démontrent que les facteurs et processus protecteurs ont des effets positifs et cumulatifs sur le bien-être des enfants : plus il y en a, mieux c’est [9].

PRIVILÉGIER LES CONSEILS AXÉS SUR LA FAMILLE

Lorsque les parents demandent des conseils sur des questions relationnelles importantes touchant l’attachement, les pleurs, le sommeil et les comportements difficiles, le clinicien doit envisager de recourir aux techniques d’entrevue motivationnelle dont il est question plus haut [29][30]. Ce sont des occasions idéales pour donner des conseils, offrir du soutien et promouvoir des pratiques parentales positives.

L’attachement et une bonne santé relationnelle

L’établissement de relations parent-enfant de qualité est un processus clé du développement, et le clinicien doit surveiller la stabilité de l’attachement tout au long de la petite enfance [25]. Il peut accumuler beaucoup d’information simplement en observant et en écoutant les interactions entre le parent et l’enfant pendant le rendez-vous en cabinet (cycles d’exploration et de retour, recherche de contacts, réceptivité, comportements de réconfort entourant la vaccination) et en étant attentif à ce que les parents ont à dire sur leurs enfants et sur la vie famille [26]–[28][37].

Les pleurs

Les parents ont souvent besoin de conseils ou de paroles rassurantes à propos des pleurs de leurs enfants, surtout en ce qui a trait à leur durée, leur intensité et leurs causes. Les épisodes de pleurs peuvent être fréquents et prolongés entre l’âge de deux semaines et quatre mois. Les pleurs inexplicables qui semblent impossibles à calmer font partie du développement normal pendant cette période; ils atteignent leur summum vers l’âge de six à huit semaines et se calment généralement vers l’âge de trois à quatre mois [38]. Il faut accorder une attention clinique aux sentiments de frustration, d’impuissance ou même de colère des parents, faire preuve d’empathie et apporter un soutien.

Il peut être bon de rappeler avec empathie les faits suivants aux parents d’un nourrisson de moins de six mois :

  • Les pleurs sont les seuls moyens que peut utiliser le nourrisson pour obtenir de l’aide, une proximité physique ou des réponses à ses besoins de base [38].
  • Il est essentiel de répondre de manière constante, rapide et chaleureuse aux besoins ou aux appels de détresse du nourrisson pour favoriser un attachement stable [31]. Lorsque les parents auront déchiffré les premiers indices de leur nourrisson et ses signes de faim, de fatigue, de désintérêt ou de surstimulation et qu’ils sauront y répondre, il est fort probable que les épisodes de pleurs raccourcissent et s’espacent [39].
  • Les parents ne « gâtent » pas leur nourrisson lorsqu’ils répondent avec chaleur et réconfort aux pleurs qui s’amplifient ou qu’ils le câlinent et le bercent pour le consoler [40].
  • Les parents ont besoin d’un soutien social et émotionnel régulier. Les sentiments de frustration sont normaux. Lorsqu’ils se sentent dépassés, stressés ou épuisés, ils peuvent avoir besoin d’encouragements pour prendre de courtes pauses régulières ou demander à leur conjoint, un ami fiable ou un membre de la famille de prendre la relève. Tous les parents ont besoin de répits occasionnels pour leur bien-être mental et physique.

Le clinicien peut également transmettre des stratégies d’apaisement (pour l’enfant et les parents) fondées sur des données probantes [41], orienter les familles vers diverses ressources communautaires et sympathiser avec les nouveaux parents quant à la difficulté de ces premiers jours et de ces premières semaines.

DRESSER DES PLANS POUR MODIFIER LES COMPORTEMENTS LIÉS AU SOMMEIL OU À LA DISCIPLINE

Les troubles du sommeil

Les parents demandent souvent des conseils sur le sommeil de leur nourrisson ou de leur jeune enfant : quand il devrait « faire ses nuits », ce qui est un sommeil « normal » pour son âge, si ses comportements au coucher sont problématiques [42][43] et s’il faut demander l’aide d’un « expert du sommeil ».

D’après les recherches, les troubles du sommeil du nourrisson liés au comportement persistent chez au moins 20 % à 30 % des jeunes enfants et peuvent nuire à la cognition, aux émotions et au fonctionnement, de même qu’à la durée du sommeil et à la santé des parents ainsi qu’au fonctionnement général de la famille [42]. La Société canadienne du sommeil fait les recommandations suivantes aux professionnels de la santé [44] :

  • Lors des bilans de santé réguliers, évaluer si l’enfant manque de sommeil ou a des troubles du sommeil.
  • Rechercher les causes potentielles des troubles du sommeil, à commencer par une anamnèse et un examen physique appropriés (p. ex., à l’aide du Relevé postnatal Rourke).
  • Déterminer si des explorations plus approfondies sont justifiées.
  • Offrir des interventions et des conseils.
  • Diriger les parents vers les bonnes ressources lorsque le trouble du sommeil ne répond pas aux interventions habituelles.

Le rôle du clinicien consiste à préconiser des habitudes au coucher qui fonctionnent pour chaque famille (c’est-à-dire s’assurer que chacun dort assez longtemps dans des conditions sécuritaires) et qui peuvent varier en fonction de la culture ou d’autres facteurs [42][45].

La planification du sommeil

Un solide corpus d’ouvrages appuie le traitement comportemental des troubles du coucher et des réveils nocturnes chez les nourrissons, les tout-petits et les enfants d’âge préscolaire [42][45]. Cependant, pour intervenir de manière appropriée, le professionnel de la santé doit s’assurer de bien évaluer et diagnostiquer les troubles du sommeil. Il doit déterminer si l’enfant éprouve de la difficulté à s’installer pour dormir ou s’il vit des réveils nocturnes problématiques (ou les deux) [45]–[47] et si des facteurs relatifs aux parents ou à la famille sont en cause [48]. La description de stratégies précises d’entraînement au sommeil et les recommandations à cet égard dépassent la portée du présent document, mais en général, les principes fondés sur des données probantes suivants s’appliquent :

  • Laisser au nourrisson le temps d’acquérir un cycle circadien normal (attendre qu’il ait au moins l’âge de six mois [42][47]) avant d’envisager des stratégies d’intervention sur le sommeil.
  • Il est normal et sain pour le bébé de se réveiller, de bouger et de « signaler » son réveil pendant la nuit. Des habitudes apaisantes et répétitives au coucher (« bain, livre, dodo »), l’installation du bébé dans son berceau lorsqu’il est somnolent, mais pas encore endormi, sans biberon, une attente de quelques minutes pour s’assurer qu’il se rendort seul après s’être éveillé et le fait d’éviter la surstimulation pendant les boires ou les changements de couche nocturnes font partie des stratégies saines qui encouragent le bébé à se consoler seul [46]–[50].
  • Retirer graduellement l’attention parentale tout en maintenant une présence au coucher (p. ex., s’étendre près de l’enfant sans interagir avec lui jusqu’à ce qu’il s’endorme [48] ou quitter la chambre et attendre de deux à cinq minutes avant de revenir pour réagir à des pleurs, puis rallonger cet intervalle [51]).
  • Pour les tout-petits et les enfants d’âge préscolaire, il est essentiel d’adopter des habitudes uniformes et apaisantes au coucher, idéalement dans la chambre de l’enfant et, surtout, sans écrans [52].
  • L’activité physique pendant la journée et après le souper, mais de préférence pas dans les quelques heures précédant le coucher, aide les enfants à mieux dormir la nuit [47].
  • Le sommeil engendre le sommeil. Les enfants qui ont une meilleure hygiène de sommeil lors des siestes diurnes se réveilleront généralement moins pendant la nuit [44].

Les interventions qui incitent l’enfant à se consoler seul et qui aident les parents à comprendre les comportements et la gestion du sommeil semblent plus efficaces que les stratégies pour éviter les réveils nocturnes [53]. En fait, selon des données solides tirées de recherches à jour, l’éducation des parents est la stratégie de première ligne pour prévenir les troubles du sommeil chez les nourrissons et les jeunes enfants [45][47].

Bien utilisées, les stratégies de modification du comportement, telles que le réconfort contrôlé et le renforcement différencié (encourager les comportements de sommeil désirés et ignorer habituellement les comportements non désirés), peuvent renforcer la capacité à se consoler seul et réduire ou éliminer les pleurs au coucher [45][53][54]. Selon les recherches, des interventions précoces liées au sommeil peuvent également réduire les troubles du sommeil chez les parents et limiter la dépression maternelle [42][48][51][54].

Les comportements difficiles

La discipline positive désigne un encadrement qui oriente l’enfant vers un comportement approprié plutôt que la punition pour des comportements inappropriés. Cette approche respecte la dignité fondamentale de l’enfant et présume qu’il a la capacité de résoudre ses problèmes et de se contrôler — avec de l’aide [40]. Une discipline positive encourage les parents à utiliser des phrases au « je », comme « Je n’aime pas quand tu fais ça » (plutôt que « Mais qu’est-ce qui te prend? »)

La discipline positive favorise l’autonomie et les aptitudes de communication, de même que les capacités de l’enfant à s’entendre avec les autres, à gérer ses sentiments, à résoudre ses problèmes, à se fixer des objectifs, à assumer la responsabilité de ses comportements et, au bout du compte, à devenir un adulte intelligent sur le plan émotionnel. Elle ne vise jamais à humilier ou à punir [18].

On peut anticiper un certain degré de désobéissance et de comportements perturbateurs ou agressifs entre l’âge de deux et cinq ans [55], mais de nombreux parents attendent que la relation avec leur enfant soit devenue difficile, négative ou tendue avant de demander de l’aide professionnelle pour régler un problème de discipline.

Le châtiment corporel (fessées, tapes, coups) ou les comportements qui humilient l’enfant sont à proscrire. Les méthodes disciplinaires reposant sur la colère ou la violence sont néfastes pour la santé et le bien-être du parent tout autant que de l’enfant [56].

La planification du comportement

Le clinicien peut souvent répondre par des conseils préventifs ou des stratégies pratiques aux inquiétudes d’une famille à l’égard de certains comportements [57]. Il est parfois nécessaire de fournir un plan disciplinaire et une éducation aux parents pour cibler un comportement particulier ou modifier un mode d’interaction. Des parents stressés peuvent avoir besoin de se faire rappeler avec empathie que des paroles proactives de réconfort (avant que l’enfant perde le contrôle de ses émotions) constituent un aspect essentiel des pratiques parentales réceptives et positives. Il faut leur souligner que tant les parents que les enfants acquièrent des habiletés émotionnelles lorsqu’ils demeurent intéressés et participatifs pendant des interactions difficiles [58][59].

Quel que soit le problème disciplinaire, le clinicien doit d’abord écouter, sympathiser et s’assurer que les enfants sont en sécurité à la maison. Une approche consiste à décrire le problème tel qu’il est perçu par les parents, à examiner la portée des « contraires positifs », c’est-à-dire un encadrement qui fait le moins appel possible à des mots comme « arrête », « non » ou « pas » [60][61], et à évaluer la gravité du comportement. Pour contribuer à modifier un comportement inacceptable, il faut d’abord comprendre pourquoi il se produit. Le clinicien doit s’informer du contexte auprès des parents : quels événements ont précédé le comportement problématique (ses antécédents) et comment les parents y réagissent-ils en ce moment? Lorsque la famille prend conscience des antécédents, des comportements et des conséquences (les « rudiments » d’une discipline positive), elle peut être mieux en mesure de repérer des tendances et de faire des liens entre ce qui se produit du point de vue de l’enfant et un comportement précis. En aidant les parents à percevoir ce qui se produit juste avant et après un comportement indésirable, le clinicien peut les inciter à trouver des pistes pour réagir différemment [40]. Il faut s’informer des facteurs environnementaux [9] (conditions de vie, transitions, horaire et interférences possibles) susceptibles de contribuer au stress, mais aussi d’être modifiés.

L’étape suivante consiste à examiner comment les parents réagissent à un comportement problématique et surtout à vérifier s’ils utilisent des techniques d’encadrement ou des interventions préventives dans leur pleine mesure.

ENSEIGNER DES STRATÉGIES PARENTALES POSITIVES

Connecter et rediriger

Les stratégies parentales qui « connectent puis redirigent » sont au cœur du « recadrage ». Il est essentiel, bien que difficile, que les adultes reconnaissent leurs propres réactions et leurs propres réponses aux comportements des enfants. La connexion aide aussi bien l’enfant que l’adulte à passer de la réactivité à la réceptivité et à renforcer leur relation [62][63]. Grâce aux principes de connexion, on abandonne des modèles antérieurs de peur ou de mauvaise interprétation des comportements (p. ex., « Il le fait exprès »), qui ne sont pas constructifs. Les parents devraient se demander pourquoi un comportement se produit et se concentrer sur leur propre réponse : quoi dire et comment le dire. Les stratégies de connexion incluent la communication du réconfort (p. ex., sous le niveau des yeux de l’enfant, léger hochement de tête, toucher léger ou regard empathique), qui peut parfois désamorcer une situation difficile et en favoriser la résolution.

En reconnaissant les sentiments de l’enfant (tout en décourageant le comportement qui s’y associe), l’adulte valide à la fois l’émotion et l’enfant qui la vit. En écoutant plutôt qu’en argumentant, puis en répétant à l’enfant ce qu’il vient de dire, les parents lui font comprendre qu’il est entendu. Deux principes de redirection consistent à attendre que l’enfant et le parent se sentent tous deux émotionnellement prêts à reprendre la communication et à être constant sans être rigide. Au départ, ces approches peuvent être fastidieuses, mais avec le temps, l’enfant et le parent apprendront à se reconnecter et à se parler plus rapidement.

Recommandations pour des conseils axés sur la famille

Les pleurs

  • Encourager la réceptivité et le réconfort proactif face aux pleurs et aux signes de stress de l’enfant.

Le sommeil

  • Évaluer les habitudes au coucher et la durée du sommeil. S’assurer d’obtenir un diagnostic exact avant d’intervenir devant un problème lié au sommeil.
  • Prioriser des stratégies qui incitent l’enfant à se calmer seul plutôt que celles qui préviennent le réveil nocturne, et informer les parents des cycles et comportements normaux liés au sommeil.

Les comportements difficiles

  • Demander aux parents s’ils ont des inquiétudes à l’égard du comportement ou de la vie affective de leur enfant. Écouter, sympathiser et offrir des conseils préventifs ou réceptifs à leurs besoins si la situation l’indique.
  • Lorsque les comportements problématiques sont normaux en fonction de l’âge et de l’étape du développement, rappeler aux parents qu’ils ont une signification sur le plan du développement ou qu’ils peuvent se produire pour une raison.
  • Explorer les « rudiments » des comportements à problème avec les parents et les aider à planifier les mesures disciplinaires, au besoin.
  • Recommander des lectures ciblées, des ressources communautaires et la formation sur les habiletés lorsque la situation l’indique.

Les étapes de l’approche REDIRIGE s’établissent comme suit [58][63] :

  • Réduire le flux verbal.
  • Embrasser les émotions.
  • Décrire (sans prêcher).
  • Impliquer l’enfant dans le recadrage.
  • Reformuler le « non » en un « oui » conditionnel.
  • Insister sur le positif.
  • Gérer la situation avec créativité.
  • Enseigner.

Il faudra peut-être fragmenter les approches de connexion en stratégies simples et gérables sur lesquelles les familles pourront travailler. Les familles qui vivent des perturbations plus importantes peuvent avoir besoin d’interventions intensives.

Le recadrage et la période de réflexion

Un réexamen de l’éthique et de l’efficacité de la période de réflexion (ou mise en retrait) comme stratégie disciplinaire standard est en cours dans les publications scientifiques et dans les médias [64], et l’utilisation de cette technique est de plus en plus découragée en milieu de garde et dans d’autres secteurs de services [15]. Selon les recherches, la période de réflexion est souvent mal utilisée [65] et mal appliquée [66]. Cependant, elle fait toujours partie de plusieurs programmes de formation sur les pratiques parentales fondés sur des données probantes pour corriger des comportements problématiques marqués après l’échec d’autres méthodes plus positives, et l’American Academy of Pediatrics continue de la recommander temporairement [67][68].

La période de réflexion repose sur la simple assertion que l’attention renforce le comportement. Ainsi, pour mettre un terme à un comportement, il faut couper brièvement tout type d’attention (exigences, explications, excuses, contact visuel et câlins) [58] en installant l’enfant dans un endroit dénué de toute distraction (p. ex, chaise ou coin sécuritaire et calme) [68]. En revanche, en situation de recadrage, l’enfant est invité à s’asseoir et à parler de ses sentiments et de son comportement d’une manière adaptée à son âge. Le recadrage met l’accent sur la connexion et le réconfort. La préférence pour le recadrage et d’autres stratégies parentales positives n’écarte pas nécessairement l’utilisation sélective et ciblée de périodes de réflexion en cas de comportement problématique particulier chez les enfants de plus de trois ans [69].

Les conseils aux parents sur les techniques disciplinaires appropriées dépassent la portée de la plupart des bilans de santé réguliers, mais il est utile de proposer aux parents des lectures ciblées et de les orienter vers un programme de formation sur le comportement fondé sur des données probantes. En clinique, il est essentiel de reconnaître rapidement les comportements graves, perturbateurs ou réfractaires de l’enfant. L’intervention de première ligne consiste souvent à orienter les parents vers un programme de formation à la gestion parentale fondée sur des données probantes [57][60][70].

Faire connaître les ressources communautaires appropriées

Tous les parents peuvent profiter de liens dans leur communauté. Le clinicien peut encourager la participation, promouvoir la vie familiale et contribuer à limiter le stress ou l’adversité familiale en dirigeant les parents vers des ressources locales utiles :

  • Centres de ressources pour les parents, comme EarlyON en Ontario et Parent Link Centres en Alberta (des liens sont proposés à l’adresse www.cps.ca/fr/first-debut/le-developpement-de-la-petite-enfance)
  • Des interventions de formation en gestion parentale [70], lorsqu’elles sont offertes, et des mesures d’entraide (p. ex., soutien du centre communautaire)
  • Des visites à domicile ou des programmes d’encadrement des habiletés, ainsi que des liens vers les services sociaux
  • La santé publique, qui peut également orienter le clinicien vers d’autres programmes et services communautaires destinés aux familles plus défavorisées

De plus en plus, les médecins de première ligne sont invités par les professionnels de la petite enfance à plaider pour des ressources locales, car leur perspective clinique est précieuse. Ils peuvent aussi être appelés à fournir les coordonnées des services sociaux, à rédiger des demandes de consultation personnalisées [4][13][25][31] et à coordonner le suivi. Enfin, ils ont un rôle important à jouer pour favoriser la recherche sur les pratiques parentales positives, faire des interventions cliniques et rendre les programmes sur les pratiques parentales plus efficaces.

RECOMMANDATIONS

Dans le cadre des soins habituels, le médecin de première ligne doit évaluer et favoriser la santé relationnelle des jeunes enfants, conjointement avec d’autres aspects de la croissance et du développement. Pour ce faire, il doit absolument entretenir une relation de confiance avec la famille. Il pourra ensuite avoir une influence positive sur la santé et le bien-être familial, soutenir les parents et diriger la famille vers des ressources communautaires. La SCP recommande l’intégration des stratégies suivantes à chaque bilan de santé de l’enfant :

  • Tirer profit des forces relationnelles et des facteurs protecteurs présents dans chaque famille, renforcer les habitudes saines, utiliser les conseils préventifs pour préparer les parents à des comportements normaux sur le plan du développement (et peut-être difficiles) et contribuer à modifier des habiletés et des comportements précis, lorsque c’est nécessaire.
  • Donner l’exemple de communications réceptives et recourir aux techniques d’entrevue motivationnelle.
  • Créer un milieu clinique qui favorise la santé relationnelle. Pour ce faire, offrir des heures adaptées aux familles, être proactif pour la prise de rendez-vous et le suivi et s’assurer que le personnel est informé et intéressé. Soutenir les parents avec empathie et compréhension, à la fois à l’égard des événements stressants de la vie quotidienne ou des graves expériences négatives de l’enfance, et proposer des stratégies qui favorisent la résilience.
  • Encourager les parents à risque de troubles de santé mentale à prendre soin d’eux-mêmes et à obtenir un suivi. Orienter les parents directement vers des services et un soutien spécialisés lorsqu’ils en ont besoin.
  • Favoriser les liens cliniques avec des ressources communautaires, des programmes sur les pratiques parentales et des services spécialisés.

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire et le comité de la santé mentale et des troubles du développement de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes. Les auteurs remercient tout particulièrement Jennie Strickland, gestionnaire principale à la rédaction, qui a rédigé la première version du document.

GROUPE DE TRAVAIL DE LA PETITE ENFANCE DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE

Membres : Robin Williams MD (présidente); Sanjeev Bhatla MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Jean Clinton MD; Andrea Feller MD; Emmett Francœur MD; Kassia Johnson MD; Katherine Matheson MD, Académie canadienne de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent; Anne Murphy Savoie MD; Alyson Shaw MD
Auteures principales : Robin C. Williams MD, Anne Biscaro inf., Jean Clinton MD

Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 7 février 2024

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